захвата серотонина (СИОЗС). В отношении антидепрессантов второго поколения сравнительный мета-анализ показал, что миртазапин, эсциталопрам, венлафаксин и сертралин были несколько более эффективны, чем дулоксетин, флуоксетин, флувоксамин и пароксетин [Депрессивный, 2021].
Антидепрессанты из классов СИОЗС, СИОЗСН, а также другие средства второго и третьего поколений в целом переносятся лучше, чем препараты первого поколения (ТЦА), что способствует уменьшению вероятности самостоятельного отказа пациентов от их приема.
Таблица 3
Рекомендуемые дозы антидепрессантов [Депрессивный, 2021]
Пациентам с легким ДЭ рекомендовано назначение антидепрессанта в пероральной форме: СИОЗС, с умеренным ДЭ — назначение СИОЗС, СИОЗСН, миртазапина, агомелатина и вортиоксетина, с тяжелой формой ДЭ без психотических симптомов — назначение антидепрессанта с широким спектром нейрохимического механизма действия: СИОЗСН, миртазапин, ТЦА, обладающих несколько большей эффективностью при депрессии тяжелой степени по сравнению с СИОЗС (1А). Предпочтение в силу лучшей переносимости следует отдать СИОЗСН (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран) либо миртазапину, а потом ТЦА (имипрамин, амитриптилин, кломипрамин). СИОЗС и гетероциклицеские препараты первого поколения (пирлиндол, пипофезин, тразодон), обладающие несколько лучшей переносимостью, но и меньшей эффективностью, являются препаратами второго выбора [Депрессивный, 2021].
Стратегия перевода на терапию неселективными ингибиторами моноаминооксидазы не используется вследствие неблагоприятного соотношения риск-польза (в частности, возможности развития гипертонического криза). Тем не менее, в ряде случаев перевод на ИМАО-А, обладающие обратимым и селективным действием (пирлиндол), может дать быстрый положительный эффект, поскольку речь идет о совершенно другом механизме действия и стимулировании выброса в синаптическую щель всех трех моноаминовых нейромедиаторов.
Всем пациентам с резистентностью к антидепрессивной монотерапии рекомендована комбинированная терапия с использованием сочетаний антидепрессантов с комплементарными механизмами действия для достижения синергического тимоаналептического эффекта: комбинирование ТЦА и СИОЗС; комбинирование ингибитора обратного захвата моноаминов (СИОЗС, СИОЗСН или ТЦА) с антидепрессантами, блокирующими альфа-2-адренергические ауторецепторы (например, миртазапин, миансерин) (1А). К негативным сторонам данной стратегии следует отнести повышенный риск взаимодействий между используемыми препаратами, усиление побочных эффектов и более высокие экономические затраты. Наиболее значителен риск возникновения антигистаминовых побочных эффектов (прибавка веса и избыточная седация) и антихолинергических побочных эффектов (снижение концентрации внимания и спутанность). Следует избегать сочетания ИМАО-А с СИОЗС и другими серотонинергическими антидепрессантами (например, кломипрамин, венлафаксин) вследствие потенциальной возможности развития серотонинового синдрома [Депрессивный, 2021].
При присоединении любого антипсихотика 2 поколения возрастает общее число побочных эффектов, включая гиперпролактинемию, метаболические нарушения (увеличение массы тела, дислипидемия, нарушение углеводного обмена), лейкопению, седацию и сонливость, антихолинергические и экстрапирамидные побочные эффекты, что требует тщательной оценки отношения риск/польза при их использовании вместе с антидепрессантами.
При лечении терапевтически резистентной депрессии, рекомендуемой стартовой дозой арипипразола является 5 мг/сут с возможным последующим повышением дозы до максимальной 15 мг/сут. Наиболее частыми нежелательными явлениями при применении арипипразола являются экстрапирамидные расстройства, акатизия и увеличение веса. Рекомендуемой стартовой дозой кветиапина является 50 мг/сут с возможным повышением дозы до 100–300 мг/сут. Максимальная доза не должна превышать 600 мг/сут. При этом необходимо учитывать возможность появления седации и набора веса [Депрессивный, 2021].
При применении оланзапина в целях аугментации эффекта флуоксетина рекомендуемый диапазон доз составляет 5–10 мг/сут. Наиболее часто возникают такие побочные эффекты, как увеличение веса, седация и повышение пролактина. Что касается применения рисперидона при аугментации антидепрессивной терапии, рекомендуемой стартовой дозой является 0,5 мг/сут, диапазон доз составляет 0,25–3 мг/сут. Следует учитывать возможность развития гиперпролактинемии и экстрапирамидных расстройств.
Всем пациентам с резистентностью к антидепрессивной монотерапии рекомендована аугментация эффекта солями лития (лития карбонатом) в дозе >800 мг (или в дозе, достаточной для достижения концентрации лития в сыворотке >0,5 мкмоль/л) (1В).
Даже небольшие дозы солей лития (концентрация лития в сыворотке 0,5–0,8 ммоль/л) в течение нескольких дней могут привести к улучшению в состоянии больного. Курс терапии не превышает 2–4 недель, однако в случае достижения эффекта терапию следует продолжить в течение нескольких месяцев. Считается, что соли лития могут изменять рецепторную чувствительность постсинаптической мембраны и усиливать действие серотонина [Депрессивный, 2021].
Комбинировать антидепрессант с солями лития нужно осторожно, поскольку повышенные дозировки могут привести к развитию нейротоксических реакций (миоклония, атаксия, возбуждение, спутанность), а при сочетании с аминокислотой L-триптофаном (биологически активная добавка) («ньюкаслский» или «серотониновый» коктейль) — к серотониновому неврологическому синдрому. Кроме того, нежелательные явления при терапии солями лития включают кардиотоксичность, нефротоксичность, тиреотоксичность и прибавку веса. По причине узкого терапевтического диапазона требуется регулярный контроль концентрации лития в крови.
Пациентам с резистентностью к антидепрессивной монотерапии при наличии дополнительных симптоматических показаний (например, тревоги, фобиях, ипохондрических и психотических симптомах) рекомендована аугментация эффекта антипсихотиками 1 поколения, включая присоединение к антидепрессанту: — сульпирида (2В).
Пациентам с резистентностью к антидепрессивной монотерапии рекомендована аугментация эффекта антидепрессантов противоэпилептическими препаратами: ламотриджином в начальной дозе 25 мг/сут с постепенным повышением до 200 мг/сут (1А) или карбамазепином в дозе 400–800 мг/сут (2В) [Депрессивный, 2021].
Комбинация оланзапина с флуоксетином должна применяться с осторожностью у пациентов с избыточным весом, ожирением или метаболическим синдромом. Не показана комбинация оланзапина или рисперидона с карбамазепином, в связи с их интеркуррентным действием на уровне печеночных ферментов.
Период снижения дозы антидепрессанта может занимать нескольких дней, недель или даже месяцев, в зависимости от дозы, продолжительности лечения и фармакологических свойств препарата, а также особенностей состояния пациента. Необходимостьпостепенного снижения дозы обусловлена возможностью развития синдрома отмены. Риск развития синдрома отмены тем выше, чем больше выражены антихолинергические свойства препарата, выше используемая доза и чем длительнее период приема. Среди антидепрессантов новой генерации симптомы отмены наиболее характерны для венлафаксина и СИОЗС с коротким периодом полувыведения (пароксетина), и менее характерны для флуоксетина. Резкая отмена ТЦА может вызвать холинергический феномен «отдачи» (миалгия, схватывающие боли в животе) [Депрессивный, 2021].
Вопросы для самоконтроля
1. Флуоксетин:
A. Блокирует нейрональный захват норадреналина
Б. Блокирует нейрональный захват серотонина
B. Блокирует нейрональный захват серотонина и нарадреналина
Г. Ингибирует моноаминооксидазу
Д. Ингибирует моноаминооксидазу и катехоламин-орто- метилтрансферазу
2. Амитриптилин (все ответы верны, кроме одного):
A. Блокирует обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина
Б. Относится к группе трициклических антидепрессантов
B. Обладает психоседативным действием
Г. Снижает концентрацию катехоламинов в синаптической щели
3. Моклобемид (все ответы верны, кроме одного):
A. Блокирует обратный нейрональный захват серотонина и норадреналина
Б. Обратимо ингибирует моноаминооксидазу А
B. Повышает психомоторную активность
Г. Тормозит метаболизм норадреналина, дофамина и серотонина
Д. Применяется при депрессии с гипомоторным компонентом
4. Неизбирательный ингибитор МАО — А и В изоформ:
A. Имизин
Б. Флуоксетин
B. Ниаламид
Г. Амитриптилин
5. Показания к применению антидепрессантов:
A. Неврозы и неврозоподобные состояния
Б. Депрессия, субдепрессия
B. Психозы с бредовым и галлюцинаторным компонентами
Г. Черепно-мозговые травмы, расстройства памяти
6. Побочные эффекты антидепрессантов (все ответы верны, кроме одного)
A. Гепатотоксичность, желтуха, аллергические реакции, обострение или острый приступ глаукомы
Б. Экстрапирамидные расстройства, судорожный синдром
B. Бессонница,
