13. При завершении пластического закрытия дефекта целесообразно ввести в ткани, окружающие место пластики, раствор пенициллина в новокаине. Сетку из синтетических тканей можно припудрить порошком пенициллина или стрептоцида.
14. Оперировать больных с большими послеоперационными грыжами лучше под наркозом с применением релаксантов. Местное обезболивание должно быть послойным, надежным, в сочетании с потенцирующими средствами.
15. После операции необходимо сохранить спокойное положение больного в постели, обеспечить ритмичное глубокое дыхание до полного пробуждения после наркоза. Лучше всего как при местной анестезии, так и после общего обезболивания перед отправкой больного в палату сделать подкожную инъекцию морфина или промедола.
16. После доставки больного в палату на область операции следует положить большую плоскую подушечку с песком для равномерного давления на всю область операции (см. рис. 12); эту подушечку надо держать в течение первого дня или суток[39].
На 2-й день после операции полезно фовлеровское положение (см. рис. 13); с 3—4-го дня больной может быть вполне активен в постели, причем надо советовать ему лежать чаще на здоровом боку, что предупреждает раннее образование спаек и разгружает область пластической операции.
17. При вставании больного с постели полезно бинтование живота эластическим бинтом (бинт «идеал»).
ВЫБОР МЕТОДА И СПОСОБА ОПЕРАЦИИ
Вместе с интенсивным развитием в последнее десятилетие хирургии органов брюшной полости возросло, естественно, и число послеоперационных грыж, однако лишь небольшая часть этих больных (13—15 %) обращается за помощью с целью устранения грыжи (В. И. Стручков, Н. 3. Монаков). Для вмешательства по поводу послеоперационных грыж больные чаще поступают в связи с явлениями частичной непроходимости кишок, невправимости огромного выпячивания, вестиментарных неудобств. Поэтому обычно больные подвергаются хирургическому вмешательству, когда имеются уже значительные патологические изменения в органах и тканях и закрытие обширного дефекта в стенке живота представляет большие трудности. Этим обстоятельством можно в значительной мере объяснить частые рецидивы после операций и трудность выбора метода и способа устранения послеоперационных грыж, особенно рецидивных.
Несомненно, наиболее физиологичным является метод аутопластический со всеми разновидностями способов кожной и фасциально-апоневротической пластики как свободно взятым трансплантатом, так и на ножке, сохраняющей связь с донорским участком, что лучше обеспечивает кровообращение и иннервацию переносимых тканей.
Наиболее простым способом является перемещение и удвоение фасций и апоневрозов, отсепарованных над грыжевыми воротами и в окружности их. Способ этот пригоден лишь при небольших послеоперационных грыжах.
Метод применения аллопластических материалов за два десятилетия[40] получил признание, однако отдаленные результаты его еще недостаточно ясны для исчерпывающего суждения, тем более что широкое распространение синтетические материалы в восстановительной хирургии получили лишь в последнее десятилетие.
Несомненно, положительным моментом в применении аллопластических материалов в восстановительной хирургии при больших дефектах брюшной стенки является расширение диапазона хирургического вмешательства, показаний к операции и при неустранимых прежде грыжах. Операции с применением синтетических тканей менее продолжительны и тем самым не так травматичны, менее опасны.
Применение сеток из капрона, тефлона, лавсана делает возможным большие реконструктивные операции и при огромных послеоперационных грыжах после соответствующей подготовки больных.
Наиболее целесообразным нам представляется метод сочетанной пластики с максимальным использованием тканей больного, вплоть до рубцово-измененных в окружности дефекта брюшной стенки.
К имплантации синтетической сетки следует прибегать в большей части случаев как к подсобному материалу, как к каркасу, на котором монтируется пластика путем уменьшения натяжения сшиваемых тканей после их сепаровки в окружности дефекта. При очень больших дефектах такой способ пластического закрытия бывает менее доступен; в этих случаях надо пользоваться чисто аллопластическим методом, закрывая дефект двойной сеткой.
На 88 операций устранения послеоперационных грыж мы лишь 24 раза прибегали к аллопластике, в подавляющем числе случаев в виде сочетания ауто— и аллопластики.
Данные о рецидивах после операций по поводу послеоперационных грыж весьма разнообразны. По Дэнк, Герсуни (Denk, Gersuny), Мэйо, в среднем наблюдается 23—24 % рецидивов, по Н. 3. Монакову —33 %.
В. М. Буянов и С. И. Беликов из 46 больных, оперированных с применением синтетических сеток, наблюдали 30 больных, у 10 из них имелись рецидивы (сроки наблюдения от 6 месяцев до 6 лет). К нам поступило с рецидивом после операций с применением капроновой сетки 2 больных, один после реконструктивной операции по поводу большой поясничной грыжи, другой после операции рецидивной послеоперационной грыжи после холецистэктомии.
Представляют интерес данные Мейснера: на 42 операции послеоперационных грыж с применением перлоновой сетки отмечено два рецидива (сроки наблюдения от 1 года до 5 лет). На сборном материале немецких хирургов автор получил следующие сравнительные данные при аутопластических и аллопластических операциях по поводу послеоперационных грыж (табл. 3).
Таблица 3
Как видно из табл. 3, аллопластические способы дают больше осложнений (фистул), но количество осложнений не отразилось на общем проценте рецидивов, который нельзя считать большим.
В заключение следует сказать, что хотя хирургическое лечение послеоперационных грыж и достигло заметных успехов, но оно все еще находится в стадии поисков. Своего полного разрешения ждет еще и проблема применения синтетических тканей при восстановительных операциях на стенке живота. Пути подлинного успеха лежат в профилактике послеоперационных грыж, выявлении больных с грыжами, активном наблюдении за ними и своевременном их оперировании.
К ОБЩЕЙ ЧАСТИ (ГЛАВЫ I—IX)
Астрожников Ю. В. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости у пожилых людей. Владимир, 1962.
Бабук В. В. Оперативная хирургия. Минск, 1962.
Бомаш Ю. М. Операции при грыжах брюшной стенки. В кн.: Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкий, Ю. М. Бомаш. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. М., 1963, стр. 574—586.
Бочаров А. А. и Островская Л. С. Итоги хирургического лечения тысячи ущемленных грыж. Советская хирургия, 1935, 6, 191—215.
Верхратский С. А. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения грыж живота. Новый хирургический архив, 1938, 2.
Воскресенский Н. В. Наружные брюшные грыжи. М., 1959.
Гайсинский Б.Е. Вправление грыж и ретроградное ущемление. Вестник хирургии и пограничных областей, 1931, кн. 68—69.
ГарвинЛ.И. и Реймерс Е.К. Некоторые вопросы профилактики и лечения ущемленных грыж. Труды I Пленума Всероссийского научного общества хирургов. Красноярск, 1958, стр. 35—39.
Гнилорыбов Г. Е. Лечение осложненных грыж живота. Тезисы докладов VII Пленума правления Научного общества хирургов УССР. Тернополь, 1960.
Гольдбурт Н.Н. О так называемом грыжевом аппендиците. Хирургия, 1959, 12.
Горелик С. Л. Грыжи, главным образом паховые, и связь их с профессией. Новая хирургия, 1927.
Гуревич Н.И. О методике лечения больных с осложненными ущемленными грыжами. Хирургия, 1957, 7, 6—8.
Д у н ь е М. В. Оценка некоторых способов грыжесечения на основании обследованных отдаленных результатов 1144 операций грыж. Полоцк, 1939.
Зедгенидзе Г. А. и Линденбратен Л. Д. Неотложная рентгенодиагностика. М., 1957
КачкачашвилиТ. Г. К вопросу о рихтеровских грыжах. Сборник трудов Тбилисской республиканской центральной клинической больницы,1947.
Качков А. П. Актуальные вопросы лечения больных с ущемленными грыжами. Тезисы докладов «Ущемленные грыжи. Внематочная беременность». Московский институт скорой помощи имени Н. В. Склифосовского. М., 1957.
Кириллов Б. П. Опыт первичного осмотра населения г. Рязани с целью выявления хирургических больных, подлежащих лечению и диспансеризации. Научная конференция, посвященная диспансеризации г. Рязани. Рязань, 1953.
Коломийченко М. И. Основные итоги развития хирургии на Украине за 40 лет. Хирургия, 1957, 8.
Краковский Н.И. Состояние лечебной помощи при ущемленных грыжах по материалам Министерства здравоохранения РСФСР. Труды I Пленума правления Всероссийского научного медицинского общества хирургов. Красноярск, 1958.
К р ы м о в А. П. Брюшные грыжи. Киев, 1950.
Либерман И.М. Рентгенологическое изучение тонкой кишки при грыжах. Автореф. дисс. М., 1955.
