Дизартрия средней степени тяжести обусловлена изменением иннервации различных мышечных групп и нарушениями в них по типу пареза. При среднетяжелой дизартрии наблюдаются парезы артикуляционных мышц, мышц гортани, парез голосовых связок. Наблюдается асимметрия исследуемых движений, возможны непостоянные и слабо выраженные гиперкинезы и оральные синкинезии. Нарушаются произвольные движения языка, происходит их замедление, а также наблюдается отчетливая истощаемость. При дизартрии средней степени тяжести возможно правильное звукопроизношение, однако постоянно присутствует неразборчивость, нарушения касаются определенных групп звуков.
При тяжелой форме дизартрии имеются грубые нарушения всех исследуемых критериев. Отмечаются выраженные парезы пораженных групп мышц вплоть до степени параличей. Наблюдаются резкое затруднение движений и ограничение их объема, сильнейшая истощаемость, гиперкинезы и оральные синкинезии носят постоянный характер и создают значительные, порой непреодолимые препятствия для речи. При наличии речи звукопроизношение грубо нарушено. Отмечаются искажения (межзубный, боковой сигматизмы). Нарушены тембр, интонация, выразительность, а также темп речи.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ДИЗАРТРИИ С ДРУГИМИ РАССТРОЙСТВАМИ РЕЧИ
Наибольшую сложность при проведении дифференциального диагноза, по общему мнению многих исследователей, представляет разграничение стертой псевдобульбарной дизартрии и дислалии. Данное разграничение следует проводить, так как коррекция имеющихся при дизартрии дефектов оказывается более сложной.
Стертую дизартрию рассматривают как пограничную патологию, находящуюся на границе между дизартрией и дислалией. По внешним проявлениям стертая дизартрия мало отличается от дислалии и часто смешивается с ней, однако в основе даже стертой дизартрии лежат специфические по механизму возникновения патологические изменения, преодоление которых вызывает порой значительные трудности. В основе стертой дизартрии, как и дизартрии вообще, лежит наличие очаговых поражений центральной нервной системы с появлением очаговой неврологической микросимптоматики.
Стертая дизартрия представляет собой степень выраженности дизартрии и представлена нарушениями звукопроизношения, а также просодической стороны речи, обусловленной поражением центральной нервной системы.
При этом следует помнить, что нарушения артикуляции при стертой дизартрии обусловлены невыраженными остаточными нарушениями иннервации артикуляционных мышц. Данные изменения выявляются только при специальном подробном неврологическом обследовании.
При стертой дизартрии характерно выявляется очаговая неврологическая микросимптоматика в виде типичных синдромов, свидетельствующих о поражении центральной нервной системы. Данные микросимптомы заключаются в наличии стертых парезов, различных изменений мышечного тонуса, иногда выявляются невыраженные гиперкинезы в лицевой мускулатуре, могут определяться патологические рефлексы.
При стертой дизартрии в случае поражений черепно-мозговых нервов главную роль в большинстве случаев играют поражения подъязычного нерва, приводящие к нарушениям объема подвижности языка во всех направлениях, изменениях мышечного тонуса языка (часто напряжения его спинки), нарушениям выполнения тонких движений кончиком языка, трудности удержания заданной позы, иногда наблюдается незначительное повышение слюноотделения.
При стертой дизартрии также описаны поражения глазодвигательных нервов, приводящих к развитию косоглазия или же одностороннего птоза. В ряде случаев выявляют сглаживание носогубных складок, носящее асимметричный односторонний характер, связанное с нарушениями иннервации лицевых нервов. Однако считается, что при стертой дизартрии практически не наблюдается выраженных поражений тройничного, блуждающего, а также языкоглоточного нервов. Также при стертой дизартрии часто отмечается нарушение тонуса мышц мягкого нёба по типу гипотонии, что приводит к появлению гнусавого оттенка голоса. При стертой дизартрии закономерно наличие ряда патологических рефлексов. Часто одновременно наблюдаются признаки нарушений функции вегетативной нервной системы, например, повышенное потоотделение в области ладоней, стоп, а также другие симптомы. Речевая моторика в случае стертой дизартрии характеризуется уменьшением точности осуществляемых движений, недостатком плавности, движения, как правило, ограничены в объеме, а также обладают истощаемостью, хотя и невыраженной. При этом, как уже было отмечено, наибольшая выраженность нарушений приходится на сложные движения, в состав которых вход тонкие дифференцированные движения, требующие сложного четкого управления, последовательной смены сложных двигательных актов и пространственной организации.
При дислалии отсутствует органический субстрат в виде очагового поражения центральной нервной системы. При даже углубленном обследовании у детей с дислалией не выявляется сколько-нибудь значимой очаговой неврологической микросимптоматики. У подавляющего большинства страдающих стертой дизартрией детей прослеживаются нарушения развития с самого момента рождения. Так, такие дети плохо берут грудь, плохо сосут, у них отмечаются нарушения дыхания в виде его поверхностного и учащенного характера. В последующем наблюдается хоть и незначительная, но все же задержка психомоторного и речевого развития.
При дислалии не выявляются нарушения в двигательной сфере, определяемые рефлексы носят равномерный характер, патологические рефлексы отсутствуют. При дислалии не отсутствуют нарушения дыхания, диафрагмально-речевое дыхание соответствует норме, тогда как при дизартрии диафрагмально-речевое дыхание оказывается несформированным. При дислалии так же, как и при дизартрии, отмечаются признаки нарушений функции вегетативной нервной системы, однако при дислалии они выражены не столь значительно и заключаются в наличии стойкого красного дермографизма, а также гипергидроза (повышенной потливости) кожи ладоней, стоп. В то время как при дизартрии вегетативные нарушения характеризуются большей выраженностью и представлены наличием постоянной влажности конечностей, изменением их цвета и температуры. При дислалии отсутствуют нарушения неречевой моторики, поэтому дети являются активными, подвижными, легко обучаются гигиеническим навыкам. При дизартрии имеют место множественные моторные нарушения, вследствие чего такие дети медлительны, малоактивны и малоподвижны, переключение от одного вида деятельности к другому сопровождается значительными затруднениями, моторные нарушения оказывают препятствия для формирования и закрепления различных двигательных навыков, в том числе и гигиенических, в связи с чем дети имеют неопрятный вид, обслуживают себя с трудом.
Со стороны речевых проявлений следует отметить, что главным различием между дислалией и дизартрией является то, что при дислалии нарушено только звукопроизношение, тогда как при дизартрии спектр поражения оказывается более широким и захватывает фонетическую сторону речи целиком. Таким образом, при дизартрии страдают голосообразование, дыхание, просодика, а также звукопроизношение. У детей с дислалией не измененены характеристики голоса, голос является громким, со сложными модуляциями, речевая активность таких детей, как правило, даже повышена, при этом сохраняется критика в отношении имеющегося собственного речевого дефекта. При дизартрии голос затухающий, прерывистый, тихий, слабый, речевая активность снижена, критика к своему дефекту речи отсутствует. При дислалии достаточно редко встречаются нарушения психической сферы, как правило, они представлены в виде задержки психического развития, однако чаще всего память, внимание, уровень мыслительных процессов, а также интеллектуальный уровень не страдают и соответствуют норме. При дизартрии же наблюдается противоположная картина. Отмечаются снижение памяти, неустойчивость, истощаемость внимания, значительное снижение работоспособности. Также часто отмечается снижение интеллекта и задержка психического развития, у детей с дизартрией может выявляться олигофрения в степени дебильности.
Характер нарушений произношения у детей с дизартрией и дислалией также носит, по данным М. Поваляевой, различный характер. У детей с дислалией, несмотря на наличие нарушений звукопроизношения, в целом отмечается достаточная стпень сохранности артикуляционной моторики, тогда как при дизартрии имеет место выраженное нарушение последней. Для дислалии наиболее характерно наличие фонематических нарушений, тогда как при дизартрии встречаются, в подавляющем большинстве случаев, фонетические нарушения. При дизартрии отмечено, что изолированные звуки, подвергающиеся изменениям в виде пропусков, искажений, замен, могут иметь одновременное правильное произношение. При дислалии многие звуки, подвергающиеся тем же нарушениям в виде пропусков, замен и искажений, имеют одновременное нормальное произношение. При дислалии характер нарушений звукопроизношения носит более разнообразный характер, так, могут встречаться несколько видов — и искажения, и замены, и пропуски. При дизартрии нарушения звукопроизношения носят более однотипный характер. При этом следует учитывать, что при дизартрии автор указывает на более частое искажение звуков, тогда как при дислалии более часто встречаются замены.
