далее. Но у авторов различных книг и у шаманов, которые ведут блоги, таких подтверждений обычно не просят. И даже если эти истории не являются выдумкой, они могут оказаться всего лишь так называемой ошибкой выжившего.
Ошибка выжившего – это классический пример ошибки, которую может делать наше мышление. И ее отлично иллюстрирует пример взаимоотношений человека и дельфина. Многие слышали истории о том, как тонущего человека спасали дельфины, подталкивая его к берегу. А вдруг мы знаем только о позитивных случаях лишь потому, что люди с противоположным опытом утонули и ничего уже нам не расскажут? Что, если им дельфины не помогли, а наоборот?
И даже если подобные истории чудесных исцелений не являются ошибкой выжившего (что само по себе маловероятно), все равно это не более чем серия случаев, а серия случаев – это тип исследования, который дает почти самые слабые доказательства из возможных.
2.7. Что будет, если не проводить исследования?
Доказательную медицину иногда критикуют (и у нее действительно есть свои недостатки), но на самом деле у нас попросту нет другого инструмента для того, чтобы оценить эффективность и безопасность различных методов лечения. И чем более совершенными будут исследования и более качественными доказательства, тем меньше фатальных ошибок врачи совершат.
В качестве примера расскажу грустную медицинскую историю о цене НЕпроведенного исследования.
ЦЕНА ОШИБКИ
Аритмия – это неритмичное сокращение сердца. Она часто сопровождает такое грозное заболевание, как инфаркт миокарда, – это болезнь сердца, при которой прекращается доставка крови к какому-либо отделу сердечной мышцы. Если кровоснабжение нарушается на 15−20 минут и более, то соответствующий участок мышцы погибает.
В 1980-х годах у врачей возникла закономерная мысль:
раз аритмия – это неприятный и опасный симптом, то, может быть, если заблокировать аритмию при инфаркте, то все будет хорошо и больше пациентов удастся вылечить? В те годы на рынке США были доступны препараты флекаинид и энкаинид, которые успешно использовались для борьбы с аритмией (и даже до сих пор используются). Эти же препараты начали активно применять для борьбы с аритмией у пациентов с инфарктом миокарда.
К тому времени мир уже был знаком с талидомидовой трагедией [1], и отношение к препаратам было более серьезным, чем в 1960-е годы. Но полноценных фаз клинических исследований еще не было, и препараты применялись в практике без предварительных крупномасштабных исследований.
После нескольких лет использования препаратов исследование все-таки было проведено. Оно называлось
CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial). Пациентов с инфарктом миокарда поделили на две группы: одних лечили стандартным на тот момент образом, а второй группе дополнительно назначали флекаинид или энкаинид для подавления аритмии. Результат оказался ошеломляющим: выяснилось, что препараты действительно подавляют аритмию, но при этом увеличивают вероятность смерти от инфаркта в 2,5 раза! К моменту публикации статьи только в США этот препарат успели получить порядка 100 тысяч человек.
А теперь давайте посмотрим на цифры и прикинем, какова цена непроведения качественных исследований до выхода препарата на рынок.
Абсолютные цифры по данным исследования:
• 7,7 % смертей в экспериментальной группе;
• 3,0 % смертей в контрольной группе;
• абсолютная разница – 4,7 % (или доля 0,047);
• препарат получили более 100 тысяч человек за несколько лет: 100 0000,047 = 4700.
4700 – это по самым скромным и примерным расчетам количество смертей, которые связаны именно с применением нового препарата до публикации результатов качественного исследования.
2.8. Несколько терминов из области онкологии
В своей речи мы, онкологи, достаточно часто используем термины, которые пугают пациентов. Чаще всего замешательство вызывают такие фразы, как «пятилетняя выживаемость» (а что, дольше пяти лет не живут?) и многие другие специальные медицинские словосочетания.
Давайте поговорим о том, что на самом деле означают эти малопонятные для неспециалистов формулировки и стоит ли их бояться.
Важным термином в онкологии является «выживаемость». Как мы уже говорили ранее, информация о том, как лучше лечить пациентов, берется из результатов исследований, спланированных специальным образом.
В эти исследования включаются пациенты с каким-либо очень конкретным подтипом заболевания (например, трижды негативный рак молочной железы), с конкретными стадиями заболевания (например, I–III стадии) и другими важными характеристиками (например, определенное предшествующее лечение, какие-то определенные биологические свойства опухоли и так далее).
Чаще всего пациентов с этими характеристиками делят на две одинаковые группы: одна получает экспериментальное лечение (например, обычный препарат + дополнительно экспериментальный), а другая – наилучшее стандартное лечение.
Дальше нам нужно выяснить: какое же лечение работает лучше? Чтобы это понять, у врачей и исследователей должны быть какие-то общепринятые меры оценки эффективности лечения, по которым можно будет сравнивать результаты в группах. И в данном случае мы как раз и подбираемся к пугающему термину «выживаемость».
Пресловутая выживаемость – это и есть та самая мера эффективности, которую можно сопоставить в группах и сделать выводы о большей или меньшей эффективности экспериментального лечения.
Когда мы говорим об общей выживаемости, то речь идет о вероятности смерти. Однако когда мы используем термин «выживаемость», то очень часто речь может идти и о других событиях. Анализ выживаемости – это просто метод статистики, который позволяет сравнивать вероятности событий в группах. Этим событием может быть, например, рецидив – тогда выживаемость будет называться безрецидивной.
«Пятилетняя выживаемость» – это вероятность прожить в течение пяти и более лет без события (она обычно выражается в процентах). Например, фраза «пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 90 %» означает, что по результатам наблюдения вероятность прожить пять лет без рецидива заболевания составляет 90 %. При этом отсечка именно в пять лет взята не потому, что после этого периода все обязательно заканчивается плохо, а просто для унификации результатов, то есть для того, чтобы все врачи пользовались одними и теми же показателями и могли их сопоставлять. Можно проследить за пациентами, например, не пять лет, а три года – тогда такой показатель будет называться «трехлетняя выживаемость».
Для большого количества онкологических заболеваний мы видим такую тенденцию: если по истечении пяти лет наблюдения все в порядке и рецидива нет, то дальше вероятность его возникновения очень небольшая. Таким образом, ничего страшного в словосочетании «пятилетняя выживаемость» нет.
Показатель «выживаемость» можно выразить какими-то средними цифрами, например, можно сказать, что «медиана безрецидивной выживаемости в экспериментальной группе составила 36 месяцев» – это значит, что через 36 месяцев у половины пациентов экспериментальной группы произошел рецидив. Чтобы понять, произойдет ли рецидив у оставшейся половины пациентов (а он может не произойти никогда!), надо продолжать их
