Приводим этот график, в который следует вглядеться всем гражданам Российской Федерации.
Рис. 1. Вибрация подшипника турбины второго гидроагрегата СШГЭС с момента окончания ремонта до аварии [5].
Из графика видно, что максимальные значения вибрации превысили допустимый уровень в мае — через месяц после ремонта, а средние значения пересекли «красную черту» в июне. Уже 7 июля вибрация временами превышала допустимый уровень в три раза!
Как сказано в Акте, согласно Инструкции по эксплуатации гидроагрегатов Саяно-Шушенской ГЭС, «гидроагрегат должен быть разгружен или остановлен в срок, определяемый главным инженером гидроэлектростанции, при внезапном увеличении вибрации крышки турбины и верхней крестовины агрегата более 0,16 мм». Это должно было быть сделано уже в начале мая.
Казалось бы, вот что должна выявить и объяснить обществу Парламентская комиссия — каков был ход мысли руководства крупнейшей в России ГЭС, когда они с оценкой «хорошо» принимали из ремонта разбалансированную машину, а затем преступно ее эксплуатировали, ведя дело к практически неминуемой катастрофе. Ведь эти люди принадлежат к высшему эшелону хозяйственных руководителей России! Тип их знаний, разума и совести несовместим с жизнью России. Так скажите, Госдума, правительство, Президент, как выбираться из этого состояния. Ведь это вашими словами и делами страна в него погружена!
Поведение технических специалистов СШГЭС показывает, что за время реформы произошло рассогласование всей системы технического регулирования в России, начиная с уровня верховной власти вплоть до оператора на предприятии. Реформа вырвала предприятие из системного контекста и привела к тому, что оно стало «говорить» только на языке основной целевой функции предприятия в рыночной экономике — получения прибыли. Ст. Вир, разрабатывая кибернетическую модель жизнеспособной фирмы, подчеркивал, что предприятие с необходимостью должно включать в себя элементы, «говорящие» на другом языке, нежели язык основной целевой функции. В противном случае фирма утрачивает связь с системами высшего порядка и саморазрушается. Это — вывод из эмпирических наблюдений, получивший теоретическое оформление в кибернетике.
Мы помним, что в советское время предприятие говорило на нескольких «языках», которые не зависели от его главной функции — производства. Так, в общий системный контекст страны предприятие было включено через партийную организацию, которая подчинялась критериям, автономным по отношению к производству. Через отдел техники безопасности предприятие замыкалось на Гостехнадзор, через профком — на систему охраны труда и социальной защиты и т. д. Любой работник имел доступ к нескольким каналам, по которым он мог послать в директивные для предприятия органы сигнал о нарушении какого-то ограничения, наложенного на деятельность предприятия этими органами.
В этих условиях грубое нарушение какого-то регламента создавало для управляющих реальный и значительный риск. Существовало три регулярных форума (партийное, профсоюзное и производственное собрания), на которых нарушения предавались гласности и фиксировались в протоколе. Предотвратить такие выступления было нелегко. Если дирекция на них не реагировала, в коллективе всегда находился особо принципиальный человек (обычно из ветеранов труда), который писал в Комитет народного контроля. По команде оттуда приходил проверяющий, и это создавало для дирекции и партбюро неприятные проблемы. Это был реально действующий доступный для работников механизм. Многомесячная работа гидроагрегата с вибрацией, превышающей допустимый уровень, была бы совершенно невозможна, если только все контролирующие инстанции не договорились бы между собой и не санкционировали (негласно) подобное нарушение. Но такой сговор можно представить себе только для какого-то чрезвычайного периода типа войны, да и то с трудом.
На СШГЭС управляющие мыслили только на языке прибыли, а инженеры и операторы были лишены всякой возможности апеллировать к надзорным органам, не входя в безнадежный конфликт с менеджментом. Такое предприятие действительно рискует саморазрушиться.
Гидроагрегаты СШГЭС — уникальные машины. Они работают в сложной системе сооружений, потоков огромных масс воды с высокими скоростями и колоссальной энергией, точных движений тысячетонных масс металла и высокой разностью электрических потенциалов. Знание об этих машинах не может быть полностью формализовано в инструкциях и описаниях, большая его часть хранится как «неявное знание» в памяти людей, которые проектировали, строили и «доводили до ума» эти машины, — коллективном разуме НИИ, КБ и заводов. Поэтому обе комиссии важной предпосылкой аварии считают тот поразительный факт, что дирекция СШГЭС разорвала договор с предприятием-изготовителем, представители которого последние 15 лет не появлялись на ГЭС.[6]
В Акте сказано о необходимости технического сопровождения работы СШГЭС специалистами предприятия-изготовителя: «В соответствии с требованиями п. 3.3.9 ПТЭЭСиСРФ [ «Правила технической эксплуатации электрических станций и сетей Российской Федерации»] значение всех параметров, определяющих условия пуска гидроагрегата и режим его работы, должны быть установлены на основании данных заводов-изготовителей и специальных натуральных испытаний». Надо подчеркнуть слова всех параметров, определяющих режим работы.
Руководство СШГЭС нарушило это требование, внося конструктивные изменения в гидроагрегат и меняя параметры режима работы без согласования с заводами-изготовителями. Эти действия представляются неразумными, вплоть до абсурдного. Вот что следовало бы расследовать Парламентской комиссии — что произошло с мышлением топ-менеджмента «РусГидро»? Как с этим обстоит дело в других крупных компаниях России?
Руководителя крупного сайта энергетиков спрашивают, как могла произойти авария. Он отвечает: «Еще за часы до аварии ее должна была предотвратить автоматика. Но те, кто занимался ремонтом и обслуживанием станции, внесли изменения в систему управления гидроагрегатом, не согласовав их с производителем. Вероятнее всего, система защиты была тоже отключена» [23].
С.Г. Левченко пишет: «В период рабочего проектирования и строительства СШГЭС (1971–2000) Институт «Ленгидропроект» являлся генеральным проектировщиком, неся ответственность за все проектные решения. После 2000 года руководство станции прекратило договорные отношения с ОАО «Ленгидропроект» как с генпроектировщиком. Работы по реконструкции и модернизации оборудования и сооружений стали выполняться силами Дирекции СШГЭС с привлечением субподрядных организаций, в том числе «НПФ Ракурс», «ЭКРО» и «Промавтоматика»… На СШГЭС в большинстве случаев по инициативе дирекции принимались решения по изменению структуры, состава АСУ ТП, датчиков, механизмов, технологических алгоритмов и другие технические изменения…
В 2006–2008 гг. были введены в опытную эксплуатацию, а затем и в промышленную подсистемы группового регулирования активной мощности, напряжения и реактивной мощности, но алгоритм воздействия на гидроагрегат этими подсистемами не согласовывался с заводом-изготовителем гидротурбин — ОАО «Силовые машины» [17].
Депутат А. Бурков, входящий в состав Парламентской комиссии, сказал: «Вся автоматика на Саяно-Шушенской ГЭС устанавливалась компаниями «Ракурс» и «Промавтоматика», которые работали «без учета мнения производителей турбин и проектировщиков» [11].
Производимые изменения явно подчинялись критерию «экономической эффективности», т. е. максимизации прибыли. Ограничения, задаваемые соображениями безопасности, просто отбрасывались.
В статье с «места событий» говорится: «По требованию менеджмента компании программисты «Ракурса» вкупе с «Промавтоматикой» не только разработали так называемую автоматизированную систему управления, но и крепко поработали над удешевлением эксплуатации СШГЭС. В ходе «автоматизации» исчезли дежурные ВБ [верхнего бьефа] и вся система аварийного энергообеспечения. Не вникая в физику процесса, «Ракурс» и «Промавтоматика» установили систему практически независимого управления лопаток ГА-2, не обеспечив алгоритмами снижение вибрации. Исходно система управления лопатками ГА-2 строилась с применением не микроэлектроники, а тросовых связей.
Дежурные ВБ — 5 женщин — уволены менеджментом с помощью «Ракурса» и «Промавтоматики». Закрывать затворы некому. Автоматика разрушается раньше, чем разрушен даже сам ГА-2, т. к. автоматика перестала работать через 1,5 сек.
Это техника. Если брать психологические причины, то они давно озвучены на «Эхе Москвы» — менеджмент ну никак не соответствует уровню объекта управления» [22].
