Когда шотландский врач Александр Маклин, работавший в 1818 году в Индии, высказался за проведение клинических испытаний, его критики утверждали, что экспериментировать подобным образом со здоровьем больных – дурно. Он отвечал, что отказ от испытаний неминуемо приведет к тому, что медицина навсегда останется не более чем скопищем непроверенных средств и методов, которые могут быть совершенно неэффективны или даже опасны. Медицину, практикуемую без научных обоснований, он уподобил “продолжающейся серии экспериментов над жизнью своих ближних”.
Несмотря на изобретение клинических испытаний и вопреки данным о вреде кровопускания, многие европейские врачи по-прежнему обескровливали своих больных, так что, например, в 1833 году Франции пришлось импортировать сорок два миллиона пиявок. Однако с течением десятилетий здравый смысл все же возобладал: испытания стали проводиться врачами чаще – и популярность опасных и бесполезных процедур вроде кровопускания пошла на спад.
До появления клинических испытаний врач сам решал, какими средствами лечить конкретного пациента, руководствуясь собственными предпочтениями и полагаясь на то, чему научился у коллег, и на смутные воспоминания о том, как когда-то помогал небольшому числу больных в подобном состоянии. С изобретением же клинических испытаний врачи получили возможность подбирать лечение для отдельно взятого пациента на основании данных, полученных в нескольких испытаниях, в которых могло участвовать несколько тысяч человек. Разумеется, по-прежнему не было никаких гарантий, что лечение, которое показало себя эффективным в ряде испытаний, поможет конкретному больному, но все же врач, применяющий такой подход, давал своим пациентам наибольший шанс на выздоровление.
Изобретение Линдом клинических испытаний запустило постепенную революцию, которая набирала обороты на протяжении XIX века. Она превратила медицину из опасной лотереи XVIII века в рациональную дисциплину ХХ века. Клинические испытания способствовали рождению современной медицины, благодаря которой мы стали здоровее и живем дольше и счастливее.
Доказательная медицина
Поскольку клинические испытания важны для подбора наилучшего метода лечения больного, они играют главную роль в доказательной медицине. Хотя основные ее принципы понравились бы и Джеймсу Линду в далеком XVIII веке, эта концепция получила распространение только к середине ХХ века, а сам термин появился в печати лишь в 1992 году – его ввел в обращение Дэвид Саккет из Университета Макмастера в Онтарио. Он дал следующее определение: “Доказательная медицина – это осознанное, явное и последовательное использование лучших на сегодня данных при принятии решений о лечении отдельных больных”.
Доказательная медицина расширяет возможности врачей, поскольку снабжает их самыми надежными сведениями, а следовательно, приносит пользу и больным, повышая вероятность того, что они получат самое подходящее лечение. В XXI веке нам очевидно, что врачебные решения должны основываться на научных данных, как правило – на результатах рандомизированных клинических испытаний, однако возникновение этой новой концепции стало переломным моментом в истории медицины.
До появления доказательной медицины врачебный труд был на удивление непродуктивен. Если больные и поправлялись, то обычно вопреки, а не благодаря полученному лечению. Но как только врачебное сообщество признало простую идею клинических испытаний, прогресс ускорился. Сегодня клинические исследования – рутинная процедура при разработке новых методов лечения, а медицинские эксперты соглашаются, что без доказательной медицины не может быть эффективного здравоохранения.
Однако в глазах тех, кто не принадлежит к медицинскому сообществу, доказательная медицина зачастую представляет собой что-то неприветливое, непонятное и устрашающее. Если подобная точка зрения вам хоть немного близка, стоит в очередной раз вспомнить, каким был мир до появления клинических испытаний и доказательной медицины: врачи даже не подозревали, какой вред наносят миллионам больных, пуская им кровь, а многие пациенты из-за этого вообще гибли, в том числе Джордж Вашингтон. И ведь эти врачи не были ни глупцами, ни злодеями, просто им недоставало знаний, которые рождаются там, где процветают клинические испытания.
Вспомните хотя бы Бенджамина Раша, увлекавшегося кровопусканием, который подал в суд за клевету, защищая свой излюбленный метод лечения, и выиграл процесс в тот самый день, когда умер Вашингтон. Это был выдающийся, высокообразованный и к тому же сострадательный человек, который первым назвал пристрастие к алкоголю заболеванием и понял, что алкоголики не в состоянии контролировать свое потребление спиртного. Кроме того, он отстаивал права женщин, боролся за отмену рабства и вел кампанию против смертной казни. Однако моральные и интеллектуальные достоинства не помешали ему убить сотни больных, обескровив их до смерти, и побудить своих учеников поступать так же.
В это пагубное заблуждение Раш впал из-за почтения к древним идеям в сочетании с сиюминутными доводами в защиту кровопускания. Легко представить, что он принимал успокоительный эффект этой процедуры за подлинное улучшение состояния больного, поскольку не подозревал, что истощает его жизненные силы. Кроме того, не исключено, что его подводила избирательная память: он помнил лишь тех больных, кто пережил кровопускание, а всех умерших благополучно забывал. Возможно, Раш поддавался искушению приписывать своему излюбленному методу все успехи, а любые неудачи объяснять безнадежным состоянием больного, которому все равно суждено было умереть.
Хотя доказательная медицина осуждает кровопускание в том виде, в каком так увлекался им Раш, важно подчеркнуть, что она всегда открыта для новых данных и готова пересматривать свои выводы. Так, благодаря результатам последних исследований этот метод лечения снова считается приемлемым, однако в строго определенных случаях. В частности, доказано, что кровопускание – крайняя мера, позволяющая облегчить состояние больного при избытке жидкости в организме, вызванном сердечной недостаточностью. Подобным же образом в современной медицине нашлось занятие и для пиявок: они помогают больным восстанавливаться после некоторых хирургических операций. В 2007 году одной жительнице Йоркшира ставили пиявок в полость рта по четыре раза в день в течение полутора недель, после того как ей удалили злокачественную опухоль и реконструировали язык. Ведь пиявки выделяют химические вещества, которые усиливают кровообращение, а значит, и ускоряют заживление.
Доказательная медицина, несомненно, служит во благо, однако иногда к ней относятся настороженно. Подчас ее считают стратегией, позволяющей профессиональному врачебному сообществу отстаивать собственные методы и защищать своих членов, а чужаков, предлагающих альтернативные подходы к лечению, никуда не допускать. На самом же деле, как мы только что убедились, зачастую верно обратное: доказательная медицина дает чужакам возможность быть услышанными и поддерживает любые методы лечения, лишь бы они работали, – ей неважно, кто за ними стоит и насколько диковинными они кажутся на первый взгляд. Никому бы и в голову не пришло, что лимонный сок лечит цингу, однако профессиональному врачебному сообществу пришлось принять это новое средство, поскольку его действенность подтверждалась результатами исследований. В то же время кровопускание долгое время было вполне стандартной процедурой, от которой тем не менее врачи в конце концов были вынуждены отказаться, так как научные данные опровергли ее эффективность.
В истории медицины есть один эпизод, особенно хорошо демонстрирующий, как доказательный подход заставляет медицинское сообщество признавать выводы испытаний, которым подвергается то или иное лечебное средство или метод. Речь идет о Флоренс Найтингейл, или Леди с Лампой, как прозвали ее пациенты: эта никому на тот момент неизвестная женщина сумела взять верх в ожесточенном споре со всем врачебным сообществом, где главенствовали мужчины, поскольку вооружилась надежными неопровержимыми фактами. В общем-то, ее можно считать одним из первых поборников доказательной медицины, с помощью которой Найтингейл успешно реформировала систему здравоохранения викторианской эпохи.
