Психиатрия и клиническая психология — Время перемен
(Размышления по поводу лекций А. Брилла)
Абрахам Брилл (1874–1948) — американский психиатр, ученик З.Фрейда, К.Юнга и Э.Блейлера — по праву считается родоначальником психоанализа в США. В течение многих лет он занимал должность профессора клинической психиатрий в Нью-Йоркском университете, преподавал психоанализ в Колумбийском университете, возглавлял Американскую психоаналитическую ассоциацию. Его основные труды: «Фундаментальные концепции психоанализа» (1921), «Вклад Фрейда в психиатрию» (1944) — оказали сильное влияние на распространение психоанализа в Америке.
Лекционный курс Брилл начинает с рассказа о состоянии американской психиатрии, предшествующем внедрению психоанализа, о своей неудовлетворенности крепелиновской «описательной» психиатрией и выражает восхищение фрейдовской «объяснительной» психиатрией, с которой он впервые ознакомился в клинике Блейлера.
Откровения автора заставляют задуматься о причинах психоаналитического бума в России в последние годы. По-видимому, советская психологическая наука, долгое время категорически отвергавшая психоанализ, оказалась не вполне готова ответить на вопросы, неотвратимо поставленные жизнью, а именно в психоанализе содержатся положения, позволяющие лучше разобраться в насущных реалиях.
Брилл правильно подчеркивает в качестве одной из основных заслуг Фрейда устранение пропасти в подходах к изучению психических расстройств и нормальной психики.
Напомним, что замысел выделения патопсихологии в самостоятельную дисциплину в противовес психопатологии принадлежит немецкому психиатру В.Шпехту и относится к периоду расцвета в психиатрии идей Э.Крепелина, а в психологии воззрений В.Вундта. Психопатологией, по проекту Шпехта, следует заниматься исключительно психиатру, поскольку постулировалась предопределенность симптомов, синдромов, их динамики законами течения психических заболеваний. Патопсихологу предлагалось изучать психические расстройства с позиций общей психологии: имелись в виду экспериментальные психофизиологические исследования в духе школы Вундта. Такая постановка задачи изначально отводила психологу в условиях практического психиатрического учреждения весьма декоративную роль. Место патопсихологии в системе психологических наук тоже выглядело довольно неопределенным: что-то вроде раздела дифференциальной психологии.
Классификация Шпехта перекочевала в отечественную науку и с незначительными модификациями укоренилась на десятилетия. Психиатров, увлекавшихся психологическим объяснением психопатологических феноменов, непременно упрекали в «вульгарной психологизации» и непонимании психиатрии. Патопсихологи в свою очередь всячески предостерегались от подмены патопсихологии «малой психиатрией», дабы не дублировать на языке психологии факты, уже известные психиатрам (Зейгарник Б.В. «Патопсихология». М., 1986). Но это нередко и происходило. Так, нарушения мышления, которые психиатры называли «обстоятельностью», патопсихологи обозначали как «снижение уровня обобщения»; в качестве синонима «ускорения процесса мышления» в патопсихологии использовалось понятие «лабильность мышления». Таких примеров можно привести множество из исследований любой психической функции. Если исследователи действительно открывали неизведанное, интерпретация полученных данных обязательно приводила в «запретную» область психопатологии и свидетельствовала об искусственности налагаемых ограничений. Нельзя не отметить, что тщательная охрана границ нормы имела оборотную сторону — позволяла расширительно трактовать ряд нозологических понятий, но подробное обсуждение этого важного вопроса составляет отдельную тему.
Практика часто опережает теорию. Разграничение между психопатологией и патопсихологией начало стираться гораздо раньше бурной популяризации психоанализа: со времени внедрения проективных тестов, построенных на психоаналитических принципах. Сопоставление результатов обследования психически больных и здоровых новыми методами повысило интерес психиатров к психологии и психологов к психиатрии. Психоаналитическая теория отвечала обоюдным запросам, потому что объясняла «нормальное» поведение и самые вопиющие психопатологические феномены едиными законами. Психические пертурбации, оцениваемые у взрослых как грубая патология, на раннем этапе онтогенеза с точки зрения психоанализа могли считаться нормальными.
Основные положения психоанализа особенно отчетливо вырисовываются в изучении соматических заболеваний. В традиционной соматопсихологии принято говорить об эмоциональном отношении и интеллектуальной оценке болезни («внутренняя картина болезни»), о личностных особенностях больного. С позиций психоанализа и переживание болезни, и само соматическое заболевание (на языке тела) в равной мере выражают характер личности через способы преодоления ею конфликтов («психосоматика»). Исследователи, противопоставляющие патопсихологию психопатологии, «внутреннюю картину болезни» собственно болезни, опираются на принцип прадуализма (душа — тело). Психоаналитически ориентированные исследователи исходят из принципа монизма.
В недрах современной жизни актуализировались проблемы (наркомания, алкоголизм, проституция, преступность), разрешение которых, по сути, немыслимо без органичного слияния усилий психологов и психопатологов в поисках единых подходов, — вот в чем главная причина экспансии психоаналитического учения.
Брилл призывает своих студентов не принимать психоаналитические концепции на веру, избегать аффективного отношения к психоанализу и руководствоваться собственным клиническим опытом.
Действительно, некоторые специалисты выражают приверженность к психоанализу, поддаваясь веяниям времени, из стремления не отстать от моды и даже создают видимость, что и прежде придерживались сходных научных взглядов, другие отвергают психоанализ из подспудного нежелания ломать устоявшиеся стереотипы мышления. При определенном складе личности все непривычное вызывает раздражение, ведь овладение психоанализом предполагает углубление в культурологию, антропологию, мифологию, генетическую психологию, т. е.
подразумевает реформу психиатрического образования.
Предубеждения зачастую формируются под влиянием незаурядных личностей, и ссылки на авторитеты становятся решающим аргументом в дискуссиях. Широко известна, например, неприязнь к фрейдизму всемирно признанного писателя В.Набокова, автора нашумевшего романа «Лолита» о любви немолодого человека к девочке-подростку. Большинство почитателей Набокова, его близкие родственники уверены, что сюжет романа
— плод элитарной эстетической позиции автора. Обыватель, конечно, усомнится в возможности такой отвлеченности. Психоаналитик вспомнит о страстном увлечении писателя коллекционированием бабочек. «Бабочка» — маленькая женщина», — подумает он и усмотрит в странном виде коллекционирования интересную символику: в подтверждение напрашивающихся гипотез всплывут поэтические ассоциации, связанные с бабочками (дневными и «ночными»). Фрейдисты приводят убедительные факты в доказательство, что творчество, увлечения, по сути, проявления сублимированной сексуальности. Но немало именитых ученых не разделяют этой точки зрения, и проблема остается открытой. Резко отрицательные суждения Набокова о фрейдизме, следовательно, не только не служат критерием несостоятельности учения, а скорее сами представляют материал научного исследования. Во всяком случае осведомленность о личных пристрастиях знаменитостей (очень полезная в целях рекламы сигарет и духов) совершенно неприемлема для ориентации в сложнейшем лабиринте психологической науки.
Брилл не напрасно указывает на перманентную тенденцию ученых вуалировать свои заимствования у Фрейда. Уместно поэтому обсуждение отношения новейших психотерапевтических направлений к ортодоксальному психоанализу.
Бытует мнение, что ортодоксальный психоанализ себя исчерпал и психоаналитические идеи теперь не популярны в Соединенных Штатах. На самом деле не составляет труда установить чрезвычайную близость модных в настоящее время течений психотерапии к классическому психоанализу. Структурная модель психики, используемая в транзактном анализе (Ребенок — Родитель — Взрослый), в основных чертах дублирует фрейдовскую модель (Ид — Эго — Суперэго). Прообраз сценариев, описанных Э.Берном («Игры, в которые играют люди», М., 1988), задан в произведениях Фрейда и его непосредственных учеников. Подтверждением может служить хотя бы интерпретация психопатологии во взаимоотношениях супругов, которую Брилл приводит в девятой и десятой лекциях. Однако ни Берн, ни другие крупные представители транзактного анализа не «злоупотребляют» ссылками на Фрейда, напротив, они склонны рассматривать его учение как раздел структурного анализа.
