навыков, чтобы помочь клиенту применять эти навыки в проблемных ситуациях. Во–вторых, терапевт должен хорошо ориентироваться в этих навыках и уметь применять их, а это не так просто, как может показаться на первый взгляд. В-третьих, терапевту нельзя поддаваться искушению и надеяться, что заниматься ослаблением суицидального и другого чрезвычайно дисфункционального поведения будет ведущий тренинга навыков. В моей клинике, когда тренинг навыков проводится с клиентами, индивидуальные терапевты которых работают не в формате ДПТ, мы ставим условие: тренинг навыков будет проводиться только в том случае, если терапевты согласятся проводить коучинг по осваиваемым клиентом навыкам. Если терапевты соглашаются, мы снабжаем их материалами по тренингу навыков. Подробнее принципы работы над суицидальным и кризисным поведением будут обсуждаться позже.
Как показывает опыт, групповой тренинг навыков должен проводиться двумя специалистами (т. е. котерапевтами). Основная причина этого — возможное выгорание, которое может произойти очень быстро, если терапевт будет проводить тренинг в одиночку. Один терапевт едва ли сможет вынести постоянную пассивность, эмоциональную уязвимость клиентов, атмосферу безнадёжности и инвалидацию, сопровождающие групповой тренинг навыков в первые месяцы. Тенденция членов группы к эмоциональному отчуждению в случае возникающего межличностного напряжения или конфликта, в том числе вызванных попытками терапевта “подтолкнуть” отдельных клиентов, вызывает обратную тенденцию со стороны специалиста — отступить, обвинить жертву, а затем внезапно атаковать члена группы. При долгой работе в одиночку сопротивляться этой тенденции почти невозможно. Основная функция котерапевта — обеспечить диалектический баланс и личную поддержку, благодаря чему “качели” (принятия и изменения, см. главы 2 и 7 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) будут действовать и дальше.
В нашей группе мы используем модель основного и вспомогательного ведущего. Обязанности ведущих при типичном сеансе тренинга несколько отличаются. Основной ведущий начинает встречу, проводит начальный анализ домашней отработки поведения и представляет новый материал. Основной ведущий также отвечает за распределение времени сеанса, по мере необходимости переходя от одного клиента к другому. Таким образом, основной ведущий группы несёт основную ответственность за освоение поведенческих навыков.
Функции вспомогательного ведущего отличаются большим разнообразием. Прежде всего, вспомогательный ведущий своим посредничеством снижает напряжение, возникающее между основным ведущим и членами группы, обеспечивая баланс, который позволит достичь синтеза. Во–вторых, если основной ведущий воспринимает группу как одно целое, вспомогательный ведущий следит за каждым отдельным членом группы и при необходимости занимается возникшими вопросами либо консультируется с основным ведущим во время перерывов. В-третьих, вспомогательный ведущий помогает в освоении навыков, предлагая альтернативные объяснения, примеры и т. д.
Если говорить о восприятии клиентами котерапевтов как “хорошего” и “плохого”, то “плохим” будет основной ведущий, который навязывает группе определённые нормы, а “хорошим” — вспомогательный, который всегда старается смотреть на вещи глазами “подчинённых”. Чаще всего, хотя и не всегда, при групповом тренинге роль “подчинённых” достаётся членам группы, поэтому вспомогательный ведущий становится “хорошим”. Пока оба котерапевта сохраняют диалектический подход к процессу в целом, такое разделение труда и ролей может иметь вполне терапевтическое значение. Очевидно, что для этого требуется некоторая степень личностной защищённости обоих ведущих.
При этом особо важную роль могут играть стратегии супервизии и консультирования ДПТ. Группа супервизии и консультирования служит точкой диалектического равновесия обоих котерапевтов — подобно тому, как вспомогательный ведущий обеспечивает баланс между основным ведущим и членами группы во время тренинга навыков. Таким образом, функция группы супервизии и консультирования ДПТ — актуализация смысла в каждой из позиций противостояния при возникающем напряжении, побуждение к примирению противоречий и синтезу.
3. Формат сеанса и начальный этап тренинга навыков
Формат и организация сеанса
Сеансы тренинга навыков могут проводиться в различных форматах. В моей клинике еженедельный сдвоенный сеанс группового тренинга навыков два с половиной часа, обычно с перерывом. Этот формат сохраняется относительно неизменным в течение всего года. Первый час начинается с ритуалов открытия, после чего члены группы обсуждают свои попытки отработки поведенческих навыков (или отсутствие таковых) за прошедшую неделю; затем устраивается перерыв. Второй час посвящён подаче и обсуждению новых навыков. Последние пятнадцать минут отводятся на завершение сеанса.
В некоторых стационарных отделениях проводят два часовых сеанса в неделю, один час отводится на анализ домашней работы, второй — на освоение новых навыков. Эта модель подходит для стационара и дневного стационара, где персоналу легче убедить клиентов посещать оба сеанса. Однако при амбулаторной терапии существует опасность того, что клиенты не будут посещать сеанс анализа домашней работы, если они по каким–либо причинам не отрабатывали необходимые навыки в течение недели, что неблагоприятно скажется на тренинге навыков.
В других учреждениях пытались сократить время сеанса, обычно до полутора часов вместо двух с половиной. Наш опыт показывает, что полутора часов для проведения группового сеанса недостаточно. Даже если на сеанс отводится два с половиной часа, пятьдесят или шестьдесят минут анализа домашнего задания означают, что на каждого члена группы приходится совсем немного времени — шесть–восемь минут. Пятидесяти минут или часа не хватает и для подачи и обсуждения нового материала. Хотя ведущие группы могут дать клиентам довольно объёмный материал, помимо этого им необходимо провести начальную отработку новых навыков на сеансе, обсудить планы поведенческой отработки на предстоящую неделю, проверить уровень понимания новых навыков у каждого члена группы, разобрать с клиентами новые таблицы домашней отработки навыков, чтобы те поняли, как выполнять поведенческие задания и вести необходимые записи. Для индивидуального тренинга навыков достаточно одного еженедельного сеанса продолжительностью сорок пять–пятьдесят минут.
Первые тридцать–шестьдесят минут каждого нового модуля тренинга навыков (напомню, что в ДПТ четыре таких модуля) отводятся на обсуждение необходимости и целей каждого модуля. (В постоянной группе это происходит за счёт времени, предназначенного для обзора домашней отработки навыков за истёкшую неделю.) Задача ведущих — убедить клиентов в том, что навыки нового/ очередного модуля актуальны для них и имеют непосредственное отношение к их жизни, что освоение этих навыков сделает их жизнь лучше и, самое важное, что освоение нового поведения клиентам вполне под силу. Ведущим группы часто приходится проявлять изобретательность и демонстрировать актуальность и применимость определённых комплексов навыков к определённым проблемам. Обоснование модулей даётся в главах 7-10.
На групповых сеансах мы предлагаем клиентам не содержащий кофеина кофе и чай (а также лёгкие закуски); сеанс начинается с того, что члены группы берут чашку чая или кофе и рассаживаются. Первая задача — заполнить исследовательские анкеты или контрольные формы, которые могут использоваться на данном этапе. Если член группы пропустил один или несколько сеансов, ему предоставляется
