явлениях гораздо больше после того, как разделили два типа терапии.
2. Консультации по фармакотерапии для пациента. Как только роли основного терапевта и фармакотерапевта разделяются, индивидуальный терапевт становится консультантом пациента по вопросам эффективного взаимодействия с медицинским персоналом; высказывания своих потребностей в таком стиле, который способствует их удовлетворению; получения информации относительно опасности и преимуществ различных фармакотерапевтических режимов; оценки фармакотерапевтических советов и плана лечения; выполнения указаний фармакотерапевта; изменения плана лечения в случае необходимости и т. д. Поскольку некоторые пациенты с ПРЛ часто подвергаются госпитализации, терапевт также должен научить пациента убеждать новый персонал в необходимости консультации с лечащим фармакотерапевтом, а не сразу назначать новые медикаменты. В ДПТ именно пациент в конечном счёте отвечает за то, чтобы отказаться от ятрогенного лечения. Поэтому терапевт также обучает пациента тому, как получить альтернативную фармакотерапевтическую консультацию и найти фармакотерапевта, с которым пациент сможет сотрудничать. Долгосрочная задача ДПТ, конечно же, состоит в замене медикаментозного управления поведением, включая настроение и когнитивные процессы, поведенческим управлением или самоуправлением. Однако это не входит в список ближайших задач некоторых пациентов.
3. Злоупотребление назначенными медикаментами. Если пациент злоупотребляет назначенными ему медикаментами, это расценивается как суицидальное поведение (если это связано с возможной угрозой для жизни или способствует парасуицидальному поведению), как препятствующее терапии поведение (если медикаментозное лечение формально входит в терапевтический план) или ухудшающее качество жизни поведение (если медикаментозное лечение формально не входит в терапевтический план). Дневниковые карточки ДПТ включают вопросы относительно наличия у пациента и ежедневного приёма медикаментозных препаратов (как назначенных, так и незаконных). Основной терапевт должен регулярно проверять эту информацию. Часто пациенты сами решают прекратить ведение записей о приёме медикаментозных средств. Они аргументируют это тем, что излишне писать одно и то же каждый день. Не следует этому потакать. Пациент и терапевт должны разработать какую–то систему сокращений, чтобы было легче вести соответствующие записи. Тогда пациенту, если он захочет оставить терапевта в неведении относительно приёма медикаментозных средств, остаётся только лгать.
Станет ли пациент лгать терапевту, скрывая злоупотребление медикаментами, во многом зависит от реакции терапевта как на факт злоупотребления, так и на ложь. Обычно реакции терапевта должны быть более негативными на ложь и/или сокрытие информации, чем на факты злоупотребления. Стратегии решения проблем, причинно–следственные процедуры и процедуры тренинга навыков будут самыми эффективными способами изменения неправильного отношения пациента к фармакотерапии. В ДПТ обычной реакцией на неправильное употребление медикаментов будет консультирование пациента, а не средовые интервенции (например, звонок психотерапевта фармакотерапевту). Однако основному терапевту обязательно следует удостовериться в том, что каждый фармакотерапевт, работающий с пациентом, должен быть знаком с сутью стратегий консультирования пациента и индивидуального управления, применяющихся в ДПТ. Это очень важно, потому что не все знакомы с подходом ДПТ. В определённом смысле фармакотерапевт должен лечить пациента так же тщательно, как если бы пациент не проходил психотерапии.
Пациенту, который склонён к суицидальному поведению, нужно оказать помощь в ограничении доступа к опасным для жизни дозам медикаментов. Общее правило ДПТ в этом аспекте состоит в том, что опасные для жизни вещества нельзя давать людям, склонным к суицидальным действиям. Когда пациенты узнают об этом правиле, они обычно с готовностью доводят его до сведения специалистов, которые назначают или выдают им медикаменты. Пациент и терапевт должны разработать и обсудить методы контроля дозировки назначенных пациенту средств. Эти методы могут включать помощь представителей социальной службы, членов семьи, рецепты на ограниченные дозы медикаментов, а также применение тестов мочи и крови для контроля уровня соответствующих веществ (например, лития) в крови. При этом нужно действовать с большой осторожностью. Ответственность за разработку и проведение такой программы формального контроля ложится на фармакотерапевта, однако часто терапевт и пациент должны приходить к рабочему соглашению в контексте минимизации суицидального поведения.
Когда фармакотерапия проводится основным терапевтом
Хотя обычно в ДПТ психотерапия отделяется от фармакотерапии, иногда делать это нецелесообразно. Пациент может не иметь возможностей для вспомогательного лечения, особенно в сельской местности, где просто может не быть необходимых специалистов. Или же, если терапевт имеет соответствующее медицинское образование, такое разделение может нарушать принципы его личной практики. Специалистам, которые совмещают психотерапию и фармакотерапию, ДПТ предлагает следующие рекомендации.
1. Знакомство с современной научной литературой по фармакотерапии. Объём научной литературы по фармакотерапии ПРЛ постоянно растёт, и специалисту очень важно всегда быть осведомлённым о последних достижениях и открытиях в этой области. Необходимо помнить о том, что реакции на определённые препараты у индивидов с ПРЛ могут отличаться от реакций других категорий пациентов, даже если они соответствуют тем же диагностическим критериям оси I. Например, депрессивная пациентка с ПРЛ и депрессивная пациентка без ПРЛ могут нуждаться в разных режимах фармакотерапии — некоторые медикаменты могут ещё больше ослаблять поведенческий контроль, что остаётся особой проблемой при терапии ПРЛ (Gardner & Cowdry, 1985; Soloff, George, Nathan, Shulz, & Perel, 1985).
2. Изучение медицинской истории пациента и риска субстанциональной зависимости. Злоупотребление алкоголем и наркотиками — особая проблема индивидов с ПРЛ, поэтому пациенты могут также злоупотреблять назначенными им медикаментами. Особенно это касается бензодиазепиновых препаратов, которые по этой причине лучше назначать как можно реже или вообще не назначать. Злоупотребление иногда очень трудно обнаружить (и контролировать, если оно обнаружено). Это одна из основных причин того, почему в стандартной ДПТ фармакотерапия и психотерапия разделяются. Терапевт должен время от времени по существу говорить о проблеме злоупотребления медикаментами, анализируя с пациентом факторы, которые ведут к обману и которые способствуют честности. Другими словами, терапевт должен помогать пациенту анализировать «за» и «против» обмана или сокрытия информации о злоупотреблении медикаментозными препаратами. Терапевт должен периодически подчёркивать влияние обмана или сокрытия информации пациентом на состояние терапевтических отношений.
3. Медикаменты, которые могут привести к летальному исходу, нельзя назначать склонным к суицидальным действиям индивидам. Терапевты должны быть очень осторожными, назначая медикаментозные препараты, которые могут использоваться для передозировки с целью самоубийства. Общий принцип состоит в том, что если у пациента есть история неправильного употребления медикаментов или передозировки, ему не следует давать доступа к таким дозам препаратов, которые могут нанести вред. Для одних пациентов это будет означать резкое сокращение доз медикаментов; для других — передачу контроля за дозировкой другим людям из их окружения; для всех пациентов это означает рецепты на ограниченные дозы препаратов, которые могут быть использованы повторно. Если пациентам по финансовым соображениям лучше покупать большой объём медикаментов сразу, нужно разработать метод выдачи медикаментов малыми дозами.
4. Смягчение конфликтов направлением к другому специалисту. Иногда пациент не согласен с режимом медикаментозного лечения, назначенным специалистом. Если терапевт и пациент не могут достичь
