верю. Я думаю, что пациенты с ПРЛ проявляют настолько разнообразные виды проблемного межличностного поведения, что по законам статистики непременно попадают в слабое место специалиста.
Пациентам, конечно же, тоже есть за что пожаловаться на терапевтов. Я подробно обсуждала эту тему в главе 5 и не буду к ней возвращаться. Как правило, пациенты требуют больше уважения к себе, больше эмоциональной взаимности, меньше искусственных правил и больше помощи. (Многие пациенты нашей клиники говорили нам, что в ДПТ им больше всего нравится наша готовность признавать ошибки.)
Общий подход к препятствующему терапевтическим отношениям поведению (как пациента, так и терапевта) — расценивать его как проблему, подлежащую разрешению; предполагать, что индивиды мотивированы исправлять ошибки в терапевтических отношениях; и верить в то, что эти проблемы могут быть разрешены. Не допускается, что одна из сторон ответственна за возникающие проблемы в большей мере, чем другая. Такой подход часто кардинально меняет позицию специалиста по отношению к пациенту. Мнение о том, что пациент пытается создавать проблемы, а не изо всех сил старается помочь себе, соответствует позиции негативно подкрепляющего окружения, которое сопровождало пациента всю его жизнь. При самонепринятии пациент считает все проблемы отношений своей виной; при другой крайности пациент может перекладывать всю ответственность за проблемы отношений на терапевта. Иногда у специалиста проявляется похожая тенденция — списывать все проблемы отношений на патологию пациента. Проблемы отношений гораздо реже объясняются собственными ошибками или контрпереносом. «Истина», конечно же, находится где–то между двух полюсов диалектического континуума.
Где и как обсуждаются и разрешаются проблемы в терапевтических отношениях, зависит в некоторой степени от того, в каком контексте проявляется проблема (например, при групповой или индивидуальной психотерапии), в чем состоит проблема и кто выступает потерпевшей стороной (пациент или терапевт). Проблемы отношений в групповой психотерапии могут разрешаться в контексте группы или в индивидуальном порядке. (При этом учитывается ряд факторов — например, временные ограничения групповых сеансов и способность пациента работать над собственным поведением в группе.) Некоторые проблемы (например, страх или гнев, настолько интенсивные, что пациент не может прийти на терапию, или серьёзные ошибки терапевта, которые он не признал во время сеанса терапии, групповой или индивидуальной) могут разрешаться по телефону. Часто влияние терапевтического взаимодействия полностью осознается только после сеанса; ДПТ допускает телефонные звонки для снятия чувства отчуждения или ослабления накопившейся ярости. Эта тема подробнее рассматривалась выше в этой же главе в связи со стратегиями телефонных консультаций.
Поведением терапевта, которое становится источником проблем в отношениях, занимаются на собраниях консультативных групп по обсуждению клинических случаев, в контексте индивидуальной супервизии или на сеансах индивидуальной психотерапии с пациентом. Жалобы пациента терапевту на его поведение всегда обсуждаются на психотерапевтических сеансах. Обычно ключевым фактором разрешения выступает готовность терапевта признавать свои ошибки (если таковые действительно допущены). Хотя влияние поведения пациента на поведение терапевта (и наоборот) — важная тема для обсуждения, терапевту ни в коем случае нельзя использовать такое обсуждение для обвинения пациента в проблемном поведении самого терапевта. Проблемы отношений, которые не затрагиваются пациентом, обычно решаются на собраниях группы супервизии и консультирования. В таких случаях коллеги применяют стратегии ДПТ к самому терапевту.
3. Генерализация отношений
Генерализация терапевтических отношений на другие типы отношений не рассматривается в ДПТ как нечто само собой разумеющееся и не требующее особых усилий. Хотя между терапевтическими и «настоящими» взаимоотношениями можно найти множество отличий, терапевт должен использовать трудности терапевтических отношений и их разрешение, чтобы исследовать сходство терапевтических отношений с другими социальными отношениями, в которых участвует пациент. Таким образом, терапевт может предложить пациенту использовать аналогичные подходы для эффективного решения проблем в отношениях вне терапии. Когда терапевтические отношения складываются удачно, этот факт также следует признавать, качество этих отношений следует сравнивать с качеством других отношений, в которые вовлечён пациент. Такое сравнение может высветить цели, преследуемые пациентом для определённого типа взаимоотношений, а также их недостатки. При этом следует использовать все стратегии генерализации навыков, описанные в главе 11.
Единственный протокол, который не вошёл в эту книгу, это протокол тренинга поведенческих навыков для пациентов с ПРЛ. Содержание и процесс тренинга навыков подробно описываются в «Руководстве по тренингу навыков…». Сами навыки описаны в главе 5 монографии, а процедуры тренинга навыков для индивидуальной психотерапии обсуждаются в главе 11. Сочетая первое и второе, вы сможете создать собственную модель тренинга навыков. Важный момент, который при этом следует помнить: пациента с ПРЛ нужно обучать новому поведению независимо от того, следуете вы «Руководству по тренингу навыков.» или нет. Ваша задача как терапевта состоит в том, чтобы обучать, руководить, побуждать и мягко направлять пациента к новым способам существования и поведения в окружающем мире. Стратегии, описанные в этой главе, — средства создания и поддержания терапевтического контекста, в котором вы сможете успешно проводить обучение, а пациент — успешно научиться тому, как измениться.
Приложение 15.1. Шкала оценки степени опасности для жизни [53]
00. Смерть в результате «суицидального» поведения невозможна.
Самопорезы. Лёгкие царапины, которые не нарушают целостности кожи; обычно наносятся неострыми жестяными отрывными язычками, кусками пластмассы, шпильками, скрепками; открытие старых ран также относится к этой категории. Раны, требующие наложения швов, следует относить к более высокому уровню.
Пероральное употребление. Сюда относится небольшая передозировка, а также проглатывание таких объектов, как монеты, скрепки и одноразовые термометры. Десять или меньше таблеток аспирина, «Тайленола» (Tylenol), таблеток от простуды, слабительного или других медикаментов, которые отпускаются без рецепта; небольшие дозы транквилизаторов или отпускаемых по рецепту врача препаратов (обычно до 10 таблеток). Случаи, когда индивид берёт в рот кусочки стекла, но не глотает их, также относятся к этой категории.
Другие методы. Очевидно неэффективные действия, которые обычно демонстрируются пациентом лечащему персоналу (например, когда он выходит на мороз в одном халате, предварительно сообщив другим пациентам, что собирается «замёрзнуть до смерти»).
1.0. Очень высокая вероятность того, что индивид не умрёт. Если смерть случится, это произойдёт в результате вторичных осложнений, несчастного случая или очень необычных обстоятельств.
Самопорезы. Мелкие порезы, которые не повреждают сухожилия, нервы или кровеносные сосуды. Могут требовать наложения нескольких швов. Порезы часто наносятся острыми предметами, например бритвенным лезвием. Очень незначительные потери крови. Царапины на горле (но не порезы) относятся прежде всего к данной категории.
Пероральное употребление. Относительно небольшая передозировка или глотание неострого стекла, керамики. Обычно привлекается внимание лечащего персонала. 20 или меньше таблеток аспирина, слабительного и/или других препаратов, которые отпускаются без рецепта врача (например, «Соминекс» (Sominex), «Нитол» (Nytol),
