От чего же зависит тот уровень, на котором человек может разрешить конфликт: будет ли это сознательный уровень, или же появятся истерические и психосоматические симптомы, или разовьется еще какое-либо заболевание? На этот сложный вопрос можно ответить лишь при внимательном изучении конкретного случая. Без сомнения, важную роль здесь играют такие факторы, как конституция, переживания детства и другие значимые события прошлого, природа и интенсивность непосредственной угрозы, а также влияние культуры. Как бы там ни было, следует предполагать, что организм стремится к разрешению конфликта. Субъективным аспектом этого конфликта является тревога, а объективным — заболевание. Симптом — если он присутствует — выражает стремление организма к разрешению конфликта.
Культурные факторы имеют прямое отношение к тревоге, скрывающейся за психосоматическими заболеваниями. Это можно продемонстрировать на примере практически любого психосоматического заболевания. Снова обратимся к язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Высокий уровень распространения язвенной болезни часто связывают с духом соревнования, пронизывающим современную западную культуру. Это «заболевание западной цивилизации, основанной на борьбе и честолюбии». Согласно наиболее правдоподобной гипотезе, распространенность язвенной болезни объясняется тем, что в сороковых годах мужчины должны были вытеснять из своего сознания потребность в зависимости и скрывать ее за фасадом самостоятельности и силы, в то время как женщинам позволялось давать выход своему чувству беспомощности, например, плакать. В некоторых социальных кругах зависимость женщины даже ценилась как положительное качество. В начале девятнадцатого века отмечалось широкое распространение язвенной болезни у молодых женщин — если можно доверять тогдашней статистике. Миттельманн и Вольф объясняют это тем, что в тогдашнем обществе женщины должны были соревноваться друг с другом, чтобы выйти замуж. Перспектива остаться старой девой и зависеть от родных создавала выраженную тревогу. Мужчины в то время, напротив, занимали «сильную» позицию в профессиональной сфере и в то же время могли выражать свою зависимость в семейном кругу. В сороковых годах двадцатого века язвенная болезнь у мужчин встречалась в десять раз чаще, чем у женщин, но современные женщины страдают этим заболеванием почти так же часто, как и мужчины. Этот любопытный факт можно объяснить тем, что в современном обществе женщины стали играть более самостоятельную роль.
Следует добавить, что в исследовании Миттельманна, Вольфа и Шарфа у контрольных испытуемых (не страдающих язвенной болезнью) в периоды эмоционального конфликта также наблюдалась повышенная активность желудка, но менее выраженная, чем у пациентов с язвенной болезнью. Подобные реакции можно было наблюдать и у Тома, также не страдавшего язвенной болезнью. Эти данные подтверждают гипотезу о том, что подобная психосоматическая реакция зависит не только от индивидуальных особенностей человека, но вообще часто встречается у представителей западной культуры. Интересен также вопрос о том, насколько подобная реакция специфична именно для американской культуры. Гринкер и Спигель работали с солдатами, находящимися в состоянии конфликта, и обратили внимание на широкое распространение среди них различных гастроэнтерологических симптомов. Кроме того, солдаты чувствовали особенно сильную потребность в молоке. Рассуждая о взаимосвязи между вытесненной потребностью в зависимости и работой желудочно-кишечного тракта, исследователи пишут: «Пища, в которой солдаты испытывают особую потребность, ассоциируется с первыми проявлениями материнской ласки и заботы». Далее они добавляют, что «употребление молока — культурная особенность большинства американцев»[187]. Это подтверждает гипотезу о том, что дух соревнования, свойственный западной культуре, особенно сильно проявляется в ее американском варианте.
Поскольку каждый человек живет, перемещается и реализует себя в контексте своей культуры, внутри которой сформировались все его типичные реакции и конфликты, неудивительно, что факторы культуры должны играть заметную роль в формировании психосоматических нарушений, а также других расстройств поведения. По-видимому, именно те эмоции, биологические потребности и формы поведения, которые сильнее всего вытесняются в данной культуре, играют ведущую роль в возникновении симптомов. Фрейд обнаружил, что в викторианскую эпоху главную роль в возникновении симптомов играет вытесненная сексуальность. По мнению Хорни, в Америке в сороковых годах в большей мере, чем сексуальность, вытеснялись агрессивные чувства, и именно последние приводили к формированию психосоматических симптомов. Нельзя отрицать тот факт, что наша культура, построенная на соревновании, порождает множество агрессивных чувств.
Когда изменяется характер культуры, соответствующим образом изменяется и картина заболеваемости. Так, например, в период между Первой и Второй мировыми войнами заметно увеличилось количество сердечно-сосудистых заболеваний, но при этом снизилось число пациентов с истерией. Стоит упомянуть и о другой важной особенности современной культуры: в наше время пациенту легче смириться с органическими нарушениями, чем с психическими или эмоциональными. Благодаря этому фактору тревога и другие формы эмоционального стресса в нашей культуре часто проявляются в виде соматических нарушений. Таким образом, культурный контекст влияет на то, как человек пытается справиться со своей тревогой, и особенно на то, какие симптомы у него могут возникнуть.
В наше время психотерапевт достаточно редко видит истерических пациентов, разве только в амбулаторных клиниках, расположенных в особых местах, где жители изолированы от современного общества с его самосознанием. Сейчас большинство наших пациентов страдают обсессивно-компульствными расстройствами или депрессией. Это связано со склонностью современного человека к чрезмерному самосознанию. Почти каждый образованный горожанин (наш потенциальный пациент в частной практике) достаточно хорошо осведомлен о психотерапии, так что теперь она не вызывает такого удивления, как во времена Фрейда. Можно привести еще один пример влияния культуры на заболеваемость: в годы Первой мировой войны было установлено, что у тех офицеров, которые могли говорить о себе и выражать словами свои переживания, истерические срывы возникали реже, чем у их менее образованных коллег, не столь умело пользующихся словами. Этот факт согласуется с мнением Гроэна и Бэстиана о том, что психосоматические расстройства прямо связаны с нарушениями общения.
Изучение психосоматических феноменов проливает свет на отличительные особенности и относительную значимость различных эмоций. Рассмотрим прежде всего различия между тревогой и страхом. Некоторые исследователи вообще не разделяют эти понятия, поскольку предполагают, что тревога и страх имеют одну и ту же нейрофизиологическую основу[188]. Но если человека рассматривают как целостное существо, действующее в конкретной жизненной ситуации, обнаруживается значительная разница между тревогой и страхом. Например, нейрофизиологические реакции Тома при страхе сильно отличались от реакций при тревоге. При эмоциональных состояниях, сопровождавших уход «с поля боя» без желания продолжать борьбу — страхе, грусти или самообвинении, — деятельность желудка становилась менее активной. Но в ситуации конфликта или борьбы — при тревоге, злобе или возмущении — желудок работал активнее. А эти результаты противоположны тому, чего следовало бы ожидать исходя из традиционных представлений о нейрофизиологии (то есть о том, что тревога является активностью симпатической нервной системы). Поэтому я делаю вывод, что отличие страха от тревоги можно увидеть лишь в том случае, если мы рассматриваем организм как единое существо, действующее в окружающей среде и стремящееся приспособиться к конкретной ситуации. О том, как отличить одно от другого, мы поговорим в конце седьмой главы. Однако следует добавить еще одно замечание: страх обычно не приводит к развитию заболевания, если организм может избежать опасности. Но когда возникает ситуация неразрешимого конфликта, которой невозможно избежать, страх превращается в тревогу, а затем возникают и психосоматические симптомы.
Кроме того, следует отличать тревогу от таких агрессивных эмоций, как гнев и ненависть. Хотя вытесненные гнев или ненависть играют важную роль в формировании психосоматических нарушений, важно заметить, что при внимательном рассмотрении гнев и ненависть нередко оказываются реакцией на стоящую за ними тревогу. (См. ранее замечания о гипертонической болезни и эпилепсии.) Это можно объяснить следующим образом. Сам по себе гнев, если он находит прямое выражение в борьбе или еще в каких-либо формах поведения, не ведет к развитию нарушений. Когда гнев вытесняется (поскольку его выражение ставит организм в опасную ситуацию), могут возникать психосоматические симптомы, например, повышение артериального давления. Но если бы за агрессивными чувствами не скрывалась тревога, не было бы нужды в их вытеснении. Это согласуется с нашими представлениями о том, что субъективным проявлением конфликта на психологическом уровне является тревога, когда организм оказывается в ситуации конфликта. Феликс Дойч утверждал: «Каждое расстройство связано с тревогой», и это утверждение справедливо, если помнить, что тревога является психологическим компонентом любого заболевания.
