2) если он существует, то в какой степени он ответствен за возникновение болевых ощущений;
3) какими психологическими механизмами определяются конечный вариант болевых ощущений и способ информирования об этом лечащего врача и родственников. Таким образом, основные выводы, сделанные Энгелем, сводятся к тому, что наличие периферического фактора боли не всегда имеет значение; в том случае, когда его значение очевидно, не всегда он один определяет характер и интенсивность испытываемой боли.
Исходя из сказанного выше, психалгия является частным случаем боли вообще. Даже при истинной психалгии нельзя говорить, что материальной основы боли нет вовсе. С другой стороны, множество клинических наблюдений свидетельствуют о том, что психологические переживания болевых ощущений определяются не исключительно сенсорными ощущениями, а во многих случаях они вообще являются не основными компонентами, из которых формируется общее переживание, в таких случаях основным является эмоциональный компонент. Следовательно, для правильной оценки интенсивности болевых ощущений, их причины необходимы выяснение соотношений сенсорного и эмоционального компонентов, формирование своеобразного коэффициента «психогенности боли».
Лечащему врачу необходимо также обращать внимание на то, в каких выражениях больной описывает свои болевые ощущения. При описаниях болей типа «психалгий», пациенты в большинстве случаев испытывают определенные затруднения, сомнения при необходимости указать точный характер и локализацию боли. При общении с ними не всегда удается заметить внешние признаки переживания болевых ощущений: мимику, позу и др. Врач также обычно замечает, что у больного не отмечается существенного эффекта от применения анальгетических препаратов (даже при замене одного другим или назначении наиболее сильнодействующих из них). Боль незначительно изменяется с течением времени, даже если в течение заболевания, обусловливающего ее, отмечается выраженная динамика. Характерно, что боль существенно не уменьшается при благоприятном течении болезни, но и не нарастает при ее выраженной отрицательной динамике. В целом психалгию можно отнести к определенному кругу феноменальных явлений, для возникновения которых необходимо единство физиологического и психологического, сенсорного и эмоционального.
Не следует делать ошибочных выводов о том, что сенсорный компонент психалгий отсутствует вовсе, его значение сможет быть самым различным, но никогда не бывает решающим. Определяющим всегда является эмоциональный компонент, который зависит от переживаний конкретного индивида. А характер переживаний, в свою очередь, определяется сформировавшимся отношением к окружающей действительности вообще и болевым ощущениям в частности.
Роль и значение психосоматических расстройств при различных заболеваниях
Наиболее часто о психосоматических нарушениях приходится вспоминать при разнообразных невротических расстройствах (F40-F48). В данном случае психосоматические нарушения могут быть самого разнообразного происхождения. Чаще всего, особенно если речь идет о таком диагнозе, как кардиальный невроз, пусковым механизмом является эмоциональное нарушение, возможна бурная кратковременная эмоциональная реакция, одним из проявлений которой является нарушение в деятельности вегетативной нервной системы, приводящее к широкому спектру функциональных нарушений в деятельности той или иной системы или органа. В большинстве случаев функциональные нарушения происходят со стороны того органа, который уже поражен латентно протекающим патологическим процессом. Нарушения могут проявляться возникновением тех или иных патологических симптомов или при существовании этих симптомов ранее – декомпенсированием ослабленной функции. Для развития декомпенсации необходимы либо избыточная потребность в данной функции, что приводит к истощению возможностей организма, либо нарушение ритмичности в потребности организма в этой функции, что тоже может привести к ее истощению.
По-другому следует рассматривать психосоматические аспекты при так называемых больших психосоматических заболеваниях. Большинство современных исследователей, занимающихся этой проблемой, склоняются к необходимости дальнейшего поиска и детализации личностных профилей, характерных для отдельных заболеваний. Продолжаются научные исследования и в плане возможного искажения исходного профиля личности под влиянием конкретного заболевания, а также под влиянием множества иных факторов, которым подвергается каждый индивид в процессе своей жизни. Становится очевидным, что, чем старше пациент, тем сильнее будет отличаться его профиль личности от исходного, генетически обусловленного.
На основе анализа большого количества психосоматических исследований следует остановиться на некоторых выводах, подтверждаемых большинством из них.
Механизмы преобразования функциональных расстройств в органические патологические процессы со стороны внутренних органов неоднократно анализировались в работах Б. Д. Карвасарского, В. А. Абабкова, Ю. М. Губачева и многих других исследователей. Результатом их многолетних изысканий стали выводы о том, что в подавляющем большинстве случаев не происходит преобразования неврозов внутренних органов в аналогичные «большие» психосоматические заболевания. Исходя из этого, следует четко понимать, какие патологические состояния следует рассматривать как функциональные непсихогенные, а какие – как функциональные психогенные. Выявлен был еще один, весьма интересный аспект психосоматических расстройств: невротические соматические расстройства можно расценивать как прогностически благоприятный признак в плане развития «больших» психосоматических заболеваний. Наиболее вероятными причинами такой ситуации считаются, во-первых, частые обращения за медицинской помощью лиц, страдающих разнообразными неврозами. Как известно любому квалифицированному доктору, прежде чем расценить жалобы пациента как невроз какого-либо органа, необходимо провести достаточно большое количество обследований для исключения органических причин предъявляемых жалоб. Проведенное обследование в некоторых случаях позволяет выявить органическую патологию на ранних стадиях, назначить соответствующее лечение и предотвратить более тяжелые последствия для здоровья. При неврозах вступают в силу своеобразные психологические компенсаторные механизмы, которые способны снизить пагубное эмоционально-аффективное напряжение. В ряде исследований удалось даже выявить механизмы психологической защиты, специфичные для конкретных соматических заболеваний в их начальных стадиях (например, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца).
Одним из психических факторов, значительно способствующих развитию соматической патологии, являются отрицательные эмоции, в ряде случаев их роль является основной и решающей. В настоящее время достоверно известно несколько механизмов влияния отрицательных эмоций на соматическое состояние: они ослабляют иммунную систему, приводят к гормональному дисбалансу, активизируют ряд физиологических механизмов до той степени, которая может привести к их истощению (частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхательных движений, интенсивность выработки пищеварительных ферментов и др.).
Для некоторых заболеваний выявлены эмоциональные состояния, являющиеся наиболее значимыми для их возникновения:
1) для развития язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (К25 или К26) помимо инфекционного агента, названного «хеликобактер пилори», решающими являются неконтролируемые или недостаточно контролируемые переживания страха, тревоги, беспомощности и чрезмерной перегрузки;
2) для развития гипертонической болезни (I10 или I11) или ишемической болезни сердца – стенокардии (I20) – или инфаркта миокарда (I21) характерными являются эмоции гнева, возникающие в процессе преодоления сложной проблемы, и враждебности, направленной на неустраняемое препятствие;
3) для возникновения других заболеваний, чаще с присутствием аллергического компонента, таких как бронхиальная астма, разнообразные кожные болезни, значение определенных конкретных негативных эмоций не доказано, очевидным является только то, что их значение велико.
С точки зрения медицинской психологии переживание негативных эмоций является последствием нарушения взаимоотношений между индивидуумами, а к различным соматическим проблемам оно приводит при нарушениях отношений между конкретной личностью и социальной системой, с которой она постоянно взаимодействует.
На начальных этапах развития этой отрасли знаний патопсихологическое исследование проводилось только в клиниках психиатрии. С этой целью обследованию подвергали заведомо здоровых и заведомо больных психическими расстройствами. Так были определены критерии нормы и патологии. В дальнейшем, по мере определения критериев здоровой и больной психики, патопсихологические исследования стали проводиться и в соматических клиниках с целью определения особенностей изменения психики под влиянием соматических заболеваний и определения возможностей ее коррекции. Патопсихологическое исследование включает в себя несколько компонентов. Оно всегда начинается с беседы с пациентом; этому может предшествовать изучение истории болезни. Однако ряд психологов придерживаются того мнения, что данные, полученные из истории болезни, могут исказить мнение психолога, если они предшествуют беседе с больным, другие психологи, наоборот, считают, что изучение истории болезни является обязательным первым этапом, и беседу с больным в дальнейшем строят, исходя из полученных данных. После беседы возможно проведение тестирования, в большинстве случаев это желательный компонент патопсихологического обследования, но в ряде случаев оно не проводится, если у больного имеется исходная крайне негативная реакция на любые тесты и эксперименты. В процессе беседы, тестирования психолог не только слушает ответы пациента или читает их, но и наблюдает за его поведением, так как наблюдение позволяет увидеть невербальные реакции пациента, которые во многих случаях значат больше, чем словесные ответы. В результате анализа полученных результатов психолог оформляет заключение. Патопсихологический метод главным образом изучает расстройства развития личности и нарушение течения психических процессов: нарушения восприятия, внимания, памяти, мышления, умственной работоспособности.
