Направляя больного на обследование, врач должен избегать назначения всего и сразу. Назначение большого количества видов исследований может только напугать и отпугнуть больного, ведь ему самому трудно разобраться, что является более важным, а что – менее. Назначения обследований должны как бы вытекать одно из другого. Проводя одно обследование, врач усматривает необходимость в назначении следующего и т. д. Мало того, получая много направлений сразу, больной может заподозрить, что терапевт ничего не понимает, поэтому отсылает его к другим, и пациент будет сам выбирать, что делать, а что нет, или вообще обратится к другому врачу. Кроме того, некоторые обследования нельзя проводить в один и тот же день, и последовательность проведения их в таком случае должен устанавливать лечащий врач.
Встречаются больные, которые, наоборот, хотят обследовать все и сразу, этого тоже необходимо избегать. Врач должен тактично объяснить пациенту, в чем он нуждается, а какие обследования не нужны ему или их можно отложить. Каждое назначенное обследование должно сопровождаться кратким комментарием врача, но достаточным для того, чтобы его понял конкретный пациент с данным уровнем интеллекта и образования. Опытный, грамотный участковый терапевт при длительной работе на участке постепенно фактически превращается в семейного врача или врача общей практики, о необходимости которых все чаще говорят органы здравоохранения. Он знает всю семью больного, обстановку дома, взаимоотношения родственников, семейные особенности заболеваний, наследственную предрасположенность к той или иной патологии и многое другое.
У некоторых участковых врачей может сложиться опасное впечатление, что они знают и могут лечить практически все. Обретя такое мнение, терапевт должен вовремя остановить себя, чтобы не оказаться в ситуации, когда, пытаясь лечить и обследовать больного не по своему профилю, нанес ему вред или в лучшем случае не оказал пользу.
Основным помощником врача на участке является участковая медицинская сестра. Она помогает терапевту установить контакт с больным, знает о состоянии его семьи и положении на работе не меньше врача и порой сама может заподозрить правильный диагноз и назначить обследование.
Грамотная медицинская сестра, знающая свои должностные обязанности и то, за что несет ответственность, никогда не сделает этого без согласования с врачом, но терапевт должен помнить, что ее помощь для него нельзя переоценить, и поэтому всеми способами должен поддерживать ее авторитет у пациента. По тем вопросам, которые находятся в компетенции сестры, врач должен направлять больного к ней, тем самым поднимая ее авторитет и освобождая себе время для той части работы, которую может выполнять только врач.
Важным аспектом работы терапевта является выявление психически нездоровых людей, прикрывающихся симптомами органических заболеваний. Давно известно, что в возникновении ряда соматических заболеваний может играть значительную роль психическое состояние больного. Болезни могут предшествовать чрезмерные нагрузки, приводящие к чувству беспомощности, безнадежности и, как следствие, к отказу от борьбы с возникшим состоянием. В результате такого воздействия человек попадает в полную зависимость от происходящего вокруг, теряет самостоятельность, как покинутый матерью младенец. Повышается ранимость организма, затрагиваются наиболее уязвимые его точки и стороны деятельности. Любые чувства и ощущения влияние на функционирование организма в целом, особенно если они сильны и (или) продолжительны. Особенно значительно влияние нервнопсихических факторов, если они воздействуют на орган, перенесший какое-либо заболевание, т. е. могут вызвать обострение хронического патологического процесса. Некоторые симптомы заболеваний могут закрепляться по типу условных рефлексов и под влиянием определенного эмоционального настроя активироваться. В редких случаях в общесоматических симптомах могут найти выражение не только проблемы личности, но даже патологические фантазии. Их называют конверсиями. Их бывает трудно распознать. Например, больная может жаловаться на боли в горле, затруднения при глотании, а в процессе сбора анамнеза с трудом удается выяснить, что пациентка в течение многих лет живет с мужем-алкоголиком и страстно желает, чтобы он бросил пить. Этим страстным желанием и были вызваны такие ощущения.
Следует остановиться на вопросе возникновения и развития так называемых соматогенных психозов, к которым может привести любое заболевание внутренних органов. Врачу-терапевту бывает трудно отличить душевные переживания больного по поводу своего соматического страдания от истинно психических нарушений. Только пристальное наблюдение и глубокий анализ помогут врачу-терапевту дифференцировать эти состояния и направить такого пациента при необходимости к психиатру, психотерапевту. Часто больные заболеваниями внутренних органов подвержены перепадам настроения: слова и поступки близких, на которые ранее вообще не обращали внимания, шероховатости в действиях медицинских работников, сообщения с места работы и другое могут влиять на них. Характер реакции зависит от исходных особенностей личности. Она может проявляться по-разному: от растерянности и слабости до аффективных вспышек у возбудимых пациентов, склонных к истерикам. Большинству больных соматического профиля свойственно сравнивать свое состояние до заболевания и во время него, им свойственны пониженное настроение и депрессивная настроенность личности, многократное возвращение к своим ощущениям. Другие больные, наоборот, ориентированы на борьбу с недугом, активно участвуют в процессе диагностики и лечения, тем самым помогая врачу. Меньшая часть пациентов отличается пассивной настроенностью на происходящее, или в худшем случае врач встречается с паническим настроением больного, он становится внушаемым, суеверным, иногда усиливается религиозность, если больной до этого был склонен к ней. Отмечается настороженность пациента в отношении различных высказываний врача, больной может начать сомневаться в правильности диагноза, назначенного лечения. Это не свидетельствует о его недоверии к врачу или изначально отрицательной настроенности на данного врача, а говорит о нервно-психическом состоянии пациента, обусловленном соматогенно. Даже жесты и мимику медицинских работников больной может воспринимать иначе, чем тот же человек, будучи здоровым. До направления к психиатру терапевт должен еще раз проанализировать состояние больного в комплексе, динамике и оценить, не приведет ли соматическое улучшение к ликвидации нервно-психических расстройств. Терапевт должен учитывать, что направление к психиатру может и отрицательно сказаться на состоянии больного, вызвать обиду и недоверие к врачу, помимо самого по себе отказа консультации у данного специалиста. Однако терапевт должен избегать и другой крайности – отказа от консультации специалиста данного профиля в целях поддержания доверия больного к себе и в надежде во всем разобраться самому. Недооценив состояние больного и оставив его без помощи психиатра, терапевт рискует получить развитие острого психоза с непредсказуемыми последствиями, которые могут оказаться тяжелее его соматического состояния. Помимо лекарственной терапии, у такого пациента велика потребность в поддержке, ободрении, добром слове, иногда больше, чем в медикаментах.
Тема 12. Психологические аспекты работы с хирургическими больными
Слово «хирургия», в переводе с греческого, означает работу рук, т. е. врач-хирург – это тот, кто выполняет работу руками. Основная цель работы хирурга в частности и целого отделения в целом заключается в успешности проводимой операции, т. е. в наиболее результативном и технически совершенном действии. Помощь хирурга больному затрагивает определенный этап лечения, это конкретное вмешательство в определенной ситуации, часто спасающее жизнь, т. е. являющееся неотложным. Есть другие случаи, когда больные попадают в руки хирурга спустя некоторое время после проведения консервативного лечения. Увеличивающееся число и совершенство операций часто приводят к обезличенности пациента, хирург работает с телом больного, а не с больным в целом. Взаимодействие больного и врача хирургической специальности в основном отличается от взаимодействия с врачами других областей тем, что в данной ситуации наибольшая активность требуется от доктора и наименьшая – от пациента. В результате ограниченности времени контакта, затруднениях при контакте или вообще его отсутствии (больной под действием анестезии) у врача часто отсутствует возможность познать личность больного, усугубляется чисто анатомический подход к проблеме лечения. Процесс хирургического лечения в представлении большинства больных связан с удалением, зашиванием чего-либо, нанесением раны. В результате этого в ходе операции может быть нарушено представление пациента о своем собственном теле. Знания больных об анатомии человеческого тела различны, поэтому степень нарушения психического равновесия в результате проводимой операции может быть самой разной. Чаще больные оттягивают сроки необходимой операции, чем стремятся к приближению их. В большинстве случаев это связано со страхами, мучающими их. Страхи, опасения могут быть разными и неожиданными: сколь велики будут неудобства, причиненные оперативным вмешательством и его последствиями, может быть, неудобства, испытываемые до операции, меньше, а проводимое лечение только ухудшит качество жизни.
