«Диагноз в психиатрии не так однозначен, как в других медицинских дисциплинах. Довольно часто он ставится условно.
В общем можно сказать, что диагноз в психиатрии выполняет роль символа, облегчающего общение врачей между собой. Это категория, включающая целый комплекс симптомов, Например, термином «шизофрения» врач определяет ряд основных, особых симптомов, которые могут проявляться у данного больного.
Врач не знает (за исключением некоторых органических процессов) ни этиологии, ни патогенеза, ни даже клинической картины, которая при одном и том же диагнозе может быть разной, а лечение проводится больше на уровне симптоматики (например, депрессивный синдром, маниакальный синдром и т. п.), чем на нозологическом уровне (нозологический диагноз, например, в случае шизофрении, эндогенной депрессии и т. п.). К тому же ряд психиатров считает, что нозологический диагноз в психиатрии — чисто условное понятие, которое не имеет значения для определения терапевтического воздействия. Они выступают за возвращение к симптоматической диагностике, а старым термином versania хотят охватить все формы психозов.
Ставя диагноз, психиатр «помещает» своего больного, а вместе с ним и свои сомнения, «на полочку», и, таким образом, как бы обретает видимость внутреннего покоя и равновесия. Но это не тот покой, которого может достигнуть терапевт или хирург. Поставив диагноз, они имеют некоторую определённость. Психиатр же обречён на сомнения.
Бесконечность процесса диагностики
Несмотря на то, что уже во время первой встречи с больным врач поставил диагноз, спустя недели, месяцы и даже годы общения с пациентом он не достигает цели своего «путешествия» — познания другого человека. Часто у врача появляется впечатление, что он всё более от неё отдаляется. Если вначале ему всё казалось понятным и простым, то чем больше времени он посвящает больному, тем быстрее уходит уверенность, открываются новые дали, требующие нового взгляда и пересмотра старой точки зрения. Психиатр не может занять жёсткую позицию, он должен быть достаточно самокритичен, чтобы испытывать готовность постоянно пересматривать своё мнение и изменять его в случае необходимости.
Если психиатр не довольствуется подбором диагноза — «этикетки», а ставит дерзновенную цель — познать другого человека, войти в мир его переживаний, понять, почему его мир сформировался именно таким образом, тогда он заранее должен признать своё поражение. Цель бесконечно далека! И чем более врач к ней приближается, тем дальше она отступает. Это — погоня за солнцем, которое, заходя, прячется за морем, — кажется, достаточно проплыть несколько километров, чтобы коснуться золотистого щита. Нет ничего удивительного в том, что психиатрия превосходит все другие области медицины по количеству гипотез и теорий. Это естественная защита от фрустрации, связанной с недостижимостью цели.
Схематизация предмета психиатрических исследований
На пути к недостижимой цели есть три «зоны искушения»: диагноз, биологическая гипотеза и психодинамическая гипотеза.
Врач всегда найдёт в больном нечто, что будет укладываться в избранную им схему, благодаря чему растёт его доверие к исповедуемым психиатрическим канонам. В подобных случаях врач видит не пациента, а определённую книжную схему, украшенную деталями, наблюдаемыми у больного (например, психиатр конституциональной школы наблюдает у больного кречмеровские черты, психодинамических школ — те или иные механизмы патологического развития личности, а психиатр-диагност — детали, подтверждающие диагноз). Так разнообразие превращается в однообразие: те же диагностические ярлыки, типы конституции, комплекс Эдипа и т. д. В результате странной реакции необозначенность цели превращается в чрезмерную обозначенность. Mens abhorret incerta (разум боится неведомого). В неясной ситуации психиатр судорожно цепляется порой даже за фиктивные аргументы. Подобные мыслительные реакции встречаются в психопатологии, например, при бреде.
Неопределённость диагностического метода
Когда цель бесконечно далека, путь к ней не может быть однозначно определённым. В прочих областях клинической медицины, где цель диагностически ясна, понятны и пути постановки диагноза. Врач выполняет рутинные действия часто автоматически, значит, подсознательно придерживается установленного порядка. Отклонение от принятого пути он считает невозможным. Трудно представить себе, скажем, терапевта, который забыл послушать или пропальпировать своего больного.
В психиатрии подобная рутина невозможна. Её цель — познание больного человека. Цель, как уже сказано, бесконечно далека, поэтому и путь к ней не может быть жёстко определён, к ней ведёт множество тропинок как истинных, так и ложных, прямых и петляющих. Психиатр о своём пути знает только то, что он бесконечен и что он должен слушать и смотреть, т. е. наблюдать больного и беседовать с ним, чтобы как можно больше узнать о нём и понять его. А как именно врач это делает — его личное дело.
…Самые подробные обследования, которые продолжаются месяцами и годами (например, психоанализ), нельзя назвать исчерпывающими — всегда можно узнать о больном нечто новое, увидеть его в ином свете, ибо нельзя полностью познать человека.
Видя перед собой готовую схему, синдром или психодинамическую структуру, можно не заметить действительно существенных проблем больного и в результате обследования вместо реальной картины болезни получить её схему, т. е. попросту вернуться к отправной точке…
* * *
Известно, что психиатры, которые панически боятся бегства и самоубийств, несмотря на навязчивое применение предотвращающих мер предосторожности, имеют наибольшее количество подобных случаев.
Для психиатра самое трудное вероятно, — освободиться от давления социума. Общество требует от него, чтобы он решил, что сделать с этим человеком, который своей общественной группе мешает, который стал varius или alienus. Лучше всего было бы его изолировать, запереть в психбольнице, и пусть психиатр думает и волнуется, чтобы выпустить больного здоровым, т. е., чтобы больной был таким, как прочие нормальные люди, чтобы перестал быть другим.
Общество хочет знать ещё и то, почему человек — винтик в общественной машине — сломался. Всё очень просто, когда вину можно приписать генетическому дефекту или «органическому» повреждению. Хуже, когда причин много, и большинство невозможно объяснить рационально, увязать в простую причинную цепочку.
В нашем обществе, в нашей цивилизации дремлет страх перед психической болезнью. А вот так называемые первобытные народы его не проявляют, поэтому течение психозов в этих обществах более благоприятно — быстрые ремиссии и отсутствие хронических случаев.
Этот страх специфически окрашивает образ психически больного. В глазах невежд это человек, опасный для окружающих. О таких рассказывают страшные истории про садистские убийства. Приступы бешенства, от которых стынет кровь в жилах, или скверные анекдоты; Всё это играет роль защитного механизма от чувства страха (так же рассказывают о властелинах деспотах, возбуждающих ужас). Понятие «опасен для окружающих» — одно из общественных суеверий, не подтверждённых реалиями. Криминальная статистика не подтверждает, что преступность, особенно преступления против жизни и здоровья граждан, выше среди психически больных. У здоровых и психически больных шансы равны, и те и другие могут, скажем, совершить нападение на улице».
Такими титанами, как А. Кемпиньский, держится любая наука. Именно подобные умы побуждают очных и заочных учеников к творчеству. Но психиатрия сегодня едва ли может называть себя научной, ведь уже давно минул тот рубеж (50 лет), когда наука обязана сформировать новую парадигму развития или перестать называть себя таковой: она становится нормой (ремесленной) жизни. Психиатрическая наука превратилась в обыденную практику. Она не способна ни предсказывать события, ни основательно предотвращать их последствия. Хорошо ещё, если новой парадигмы нет, а что, если она есть, но её не решаются высказать вслух, так как она может повергнуть население в ужас?
Скоро нам расставаться, читатель. Но так уж получается, что в конце статей и книг у меня всплывают вновь те авторы, которые питали повествование вначале. Вот и Лариса Миронова устами своего непутёвого подопечного детдомовца по кличке Огурец когда-то сказала: «Новый фашизм подкрадётся в «мягких тапочках» и во всеоружии демагогической болтовни о гуманизме».
Тогда, ещё в самом начале перестройки, когда многие в СССР благодушествовали на перспективы своего будущего (включая и меня лично), она уже знала, что нас ждёт. Это что-то давно уже на пороге, а где-то и в России стало нормой жизни. Как нельзя, кстати, Интернет вновь неожиданно предложил встречу с Л. Мироновой и её работой «Психиатрия как террор, страх как продуктивная сила» («Проза. ру»)Вот некоторые выдержки оттуда:
