На примере невроза можно рассмотреть трансформацию личностных особенностей. Личностные образования подразделяют на первичные, вторичные и третичные. Первичные зависят в основном от темперамента. Вторичные характеризуются отношениями, значимыми для пациента, и их нарушениями. Третичные являются усилением этих черт. В случае неблагоприятного, затяжного течения невроза или при невротическом развитии личности их усиление может достигать степени характерологических акцентуаций и психопатических особенностей, которые будут определять адаптационные способности человека и стиль его поведения. Первичные, вторичные и третичные характеристики личности следует выделять и в структуре личностных нарушений при других нервнопсихических и психосоматических заболеваниях. Подразделение личностных образований на первичные, вторичные и третичные необходимо для правильного выбора психотерапевтической тактики.
Так, при первичных личностных расстройствах основная и главная роль отводится биологическим методам лечения, иногда их может оказаться достаточно. При наличии вторичных личностных нарушений показано проведение личностно-ориентированной психотерапии. В случае возникновения третичных личностных расстройств, проявляющихся в сфере поведения, необходимо проводить личностно-ориентированную психотерапию и органически включать в нее разнообразные варианты поведенческого тренинга. Из вышесказанного следует, что наиболее содержательный и индивидуализированный характер психотерапия может приобрести только при учете особенностей личностных нарушений разного уровня.
2. Ориентирование любых психотерапевтических методов на личностные особенности. При любом психотерапевтическом воздействии должны быть учтены личностные особенности пациента, характер его личностных нарушений, анамнестические сведения о жизни и заболевании, специфика его поведения и особенности эмоционального реагирования.
Например, при выборе между гипнозом, внушением в состоянии бодрствования и косвенным внушением необходимо ориентироваться на внушаемость пациента, податливость гипнозу, степень личностных изменений, связанных с данным заболеванием, отношение больного к своему заболеванию и предлагаемым методам лечения, особенности личности больного.
3. Отслеживание личностных изменений в процессе психотерапевтического воздействия. Любое психотерапевтическое воздействие подразумевает в результате лечения уменьшение или исчезновение патологической симптоматики, а также в обязательном порядке достижение позитивных изменений личности.
Психоаналитическое направление в психотерапии
Основоположником данного направления является З. Фрейд.
Психологическая концепция основана на психодинамическом подходе, заключающемся в рассмотрении человеческой психики с точки зрения динамики процессов, борьбы и взаимодействия конфликтов, отражения их на поведении человека. Бессознательные психические процессы в психоанализе рассматриваются как основные движущие силы, влияющие на поведение и функционирование человеческой личности в целом. К ним относятся инстинкты, первичные, врожденные, влечения, биологические потребности. По мнению Фрейда, это не врожденные рефлексы, а мотивационные силы личности. Целью реализации инстинкта является угнетение или полное устранение возбуждения, возникшего в результате биологической потребности организма; реализация происходит путем изменения поведения. Фрейд подразделял инстинкты на две группы: жизненные инстинкты, направленные на самосохранение в результате поддержания жизненно значимых процессов (удовлетворение пищевой и половой потребности); инстинкты смерти, имеющие направленность вне себя или внутрь себя, носящие разрушительный характер (ненависть, агрессия, суицидальное поведение, садизм, мазохизм). Энергия инстинктов жизни называется либидо.
Фрейдом были предложены две модели личности.
Топографическая модель в психической жизни человека выделяет три уровня: сознание, т. е. то, что человек осознает в данный момент; предсознательное, т. е. то, что в данный момент не осознается, но легко можно добиться осознания; бессознательное – то, что не осознается в данный момент и не может быть осознано самостоятельно без приложения больших усилий.
Структурная модель состоит из трех структур: ид («оно»), эго («я»), супер-эго («сверх-я»). Ид действует в бессознательном, включает инстинкты и первичные потребности, функционирует согласно принципу удовольствия, игнорирует социальные нормы, правила и запреты. Под эго понимается разум, который контролирует инстинкты, его функции распространяются на все уровни сознания. Супер-эго также функционирует на всех уровнях сознания, его можно рассматривать как совесть или идеальное «я», морально-этический аспект личности, его формирование происходит в процессе воспитания и социализации человека.
Итак, ид требует немедленной реализации желаний, не соотнося их с реальными возможностями, супер-эго препятствует реализации желаний и подавляет их, эго способствует реализации требований ид, но после соотнесения их с реальностью. Тревога активизирует защитные механизмы и возникает при определенном уровне напряжения, как бы сигнализирует о надвигающейся опасности. Напряжение возникает при чрезмерном давлении на эго. Задачи защитных механизмов – предохранение эго от тревоги, недопущение осознания инстинктивных импульсов. Если скорректировать уровень тревоги не удается вследствие того, что механизмы защиты направлены не на преобразование конфликта, а на вытеснение его в область бессознательного, возможно развитие невротического состояния.
Классификация неврозов, которую предложил Фрейд, включает в себя заболевания, в возникновении и развитии которых психологический фактор играет существенную или решающую роль (психоневроз, травматический невроз, невроз характера, невроз органа). Причиной возникновения невроза в психоанализе является невротический конфликт, который Фрейд рассматривал как «переживания, возникающие в результате столкновения по крайней мере двух несовместимых тенденций, действующих одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение». С его точки зрения суть невроза заключается в конфликте между бессознательным и сознанием: «С самого начала мы замечаем, что человек заболевает из-за конфликта, возникающего между требованиями инстинкта и внутреннего сопротивления, которое возникает внутри против этого инстинкта».
Психотерапия в психоаналитическом направлении базируется на таких понятиях, как свободные ассоциации, интерпретация, перенос и сопротивление.
Основные положения:
1) подавлением инстинктивных импульсов человека удается избежать болезненных чувств и переживаний;
2) подавление в основном направлено на сексуальные мысли и желания, а источником проблем является неправильное психосексуальное развитие;
3) неправильное психосексуальное развитие зависит от психотравмирующих конфликтов детства, особенно эдипова комплекса;
4) человек не осознает, что у него есть конфликты, сопротивляется их выявлению на уровне подсознания;
5) психоаналитическая психотерапия в основном работает с переживаниями биологических инстинктов человека и психической борьбой с ними;
6) мыслительные процессы и формы поведения человека не могут быть случайными и являются следствием предыдущих событий. Поскольку невроз появляется в результате конфликта между бессознательным и сознанием, основная задача психоаналитической психотерапии заключается в том, чтобы осознать бессознательное. Необходимо вывести бессознательное на уровень сознания и определить, что необходимо для его удовлетворения.
Задача психотерапевта-психоаналитика заключается в том, чтобы переводить в сознание бессознательные тенденции, влечения и конфликты, способствовать их осознанию, облегчать проявление бессознательного. Для этого необходимо проанализировать психические феномены, в которых бессознательное находит свое выражение. Ими являются свободные ассоциации, символические проявления бессознательного, перенос и сопротивление.
Свободные ассоциации (или свободное фантазирование) – это основная процедура психоанализа, целью которой является проникновение в бессознательное. Основа техники свободных ассоциаций заключена в следующих положениях: человеческая мысль в большинстве случаев следует в направлении наиболее значимого. Пациент испытывает потребность в лечении и осознании того, что его лечат, кроме случаев, когда выражено сопротивление, сопротивление будет практически отсутствовать в состоянии расслабления и максимально при сосредоточенности.
Символические проявления бессознательного отражают то обстоятельство, что бессознательному нет прямого доступа в сознание в результате действий цензуры. Однако вытесненные влечения и потребности стремятся проникнуть в сознание. Психоаналитик должен их обнаружить и проанализировать. Эти проявления часто имеют символический характер, проявляются в виде сновидений, мечтаний, фантазий, разнообразных ошибочных действий (оговорок, описок, забывании каких-то событий, имен, дат и др.). Сновидения могут иметь явное и скрытое содержание, при их толковании психоаналитик должен обнаружить скрытые мысли в явном содержании при помощи ассоциативной техники и символики.
