Сам текст договора должен быть постоянно доступен как клиенту, так и терапевту. Каждый раз, когда желание клиента будет взбунтоваться против контракта, не подчиниться ему или подвергнуть критике, то он, возможно при помощи терапевта, должен активизировать Взрослое состояние и прочесть несколько раз договор. То же касается и терапевта.
Работа по предупреждению трагических действий клиента
В психотерапевтической и консультативной практиках существуют специальные договоры, предупреждающие трагические действия клиента, пациента. Иногда у человека нет ресурсов физических и эмоциональных терпеть и жить дальше. Нет выхода и нет сил оставаться в ситуации. Метафорой такого состояния и решения является пословица: «Лучше ужасный конец, чем ужас без конца». Уход от ужаса происходит, если клиент выбирает «двери бегства»: сумасшествие, убийство, самоубийство, расширенное самоубийство или одну из тяжелых форм саморазрушающего поведения. Например, злоупотребление «тяжелыми» наркотиками, токсичными суррогатами алкоголя. В транзактном анализе для иллюстрации «дверей бегства» используют экзистенциальные жизненные позиции («Я не благополучен — Мир не благополучен» и другие показанные на рисунке 17), родительские предписания («Не чувствуй», «Не живи», «Не думай») и соответствующие сценарии («Без радости», «Без любви», «Без ума»). Суицид, сумасшествие и убийство другого человека относятся к сценарным расплатам, развязкам. Работа с такими трагическими сценариями начинается с подписания контракта. Контракт первоначально является паузой, передышкой, разрешением не следовать драматическому сценарию. Это золотое время для Взрослого эго-состояния клиента, необходимое, чтобы принять решение изменить сценарий и расплату за него.
Я- Ты +
Я+ Ты +
Расплата Суицид
Изменения
«Я убью себя, все проблемы во мне»
«Я выбираю жизнь и здоровье!»
«Живи». «Думай». «Чувствуй»
Предписание «Не живи»
Сценарий «Без любви»
Я- Ты-
Я+ Ты-
Сумасшествие
Убийство
«Надежды нет. Ни ты. ни я не справимся. Разум не нужен. Он не имеет смысла»
Убийство другого человека.
«Не чувствуй»
Сценарий «Без радости».
«Не думай»
Сценарий «Без ума»
Рис. 17. Схема «Двери бегства»
Когда в терапии закрывается одна «дверь», пациент может воспользоваться оставшимися. Желание воспользоваться ими высоко. Необходимо закрыть все три драматические двери одним контрактом. Язык контракта должен быть ясным и понятным, без смысловых лазеек. Первоначальный контракт заключается на очень короткий отрезок времени, иногда даже на время проведения сеанса терапии или на время между сеансами. Окончательный его вариант принимается тогда, когда Взрослый клиента становится достаточно сильным, чтобы справиться с критикой контролирующего Родителя и бунтом Ребенка. Тогда контракт заключается на длительное время, иногда навсегда.
Предложение обсудить контракт, подписать его для клиента, находящегося в кризисе, очень необычно. Особенно для наших соотечественников. Вместе с тем, именно оно способствует переключению, которое приводит впоследствии к выходу из кризисного состояния. Терапевт дает поддержку Взрослой части пациента, которая в период кризиса находится в изоляции.
Антисуицидный контракт как технический психотерапевтический метод предложен Drye, Goulding & Goulding (1973) в виде соответствующей расписки, где потенциальный суицидиент обязуется не совершать суицид в течение определенного времени. Clarkson P.,1992; Mothersole (G.,1996) предлагают включать в антисуицидальный контракт обязательное предложение: «Я буду жить, что бы я ни чувствовал или ни думал в это время».
Контракт может быть и двухсторонним. Вот выдержка из текста, который мы используем в работе. «Я, (ФИО клиента), выбираю жизнь и здоровье, вопреки любым чувствам, мыслям, обстоятельствам, которые могут возникнуть.
Я, (ФИО психотерапевта), приветствую данное решение и доверяю ему. Контракт заключается сроком на … (оговоренный срок контракта). Дата. Подписи сторон».
Контракт пишется в двух экземплярах, и пациент носит свой экземпляр всегда с собой. Когда у него возникает желание нарушить контракт, он обязан читать договор до тех пор, пока это желание не исчезнет. Терапевт во время каждой встречи с клиентом или общения с ним при помощи писем, звонков или электронной почты, имеет контракт под руками.
Обычно при заключении контракта мы просим клиента произносить вслух текст. Важно, чтобы он при этом оставался во Взрослом эго-состоянии. Обесценивание клиентом этой процедуры выражается в скепсисе, сарказме и демонстрируется мимикой и тоном голоса Критикующего Родителя или в поспешном послушании Адаптивного Ребенка. Такое поведение клиента анализируется терапевтом и является критерием слишком поспешного решения подписывать контракт. Конфронтация такого поведения клиента, на наш взгляд, не приносит результата. Она активизирует Адаптивного Ребенка клиента, который «искренне» и с выражением прочтет контракт, чтобы порадовать терапевта. Или бунтующего Ребенка, который сделает все наоборот. Мягкая конфронтация возможна при сильном Взрослом эго-состоянии. Вместе с тем, на наш взгляд, любая конфронтация провоцирует конфликт и подрывает терапевтический альянс. При подписании контракта психотерапевт благодарит пациента за это непростое решение, он подтверждает, что полностью доверяет осознанному выбору пациента.
Контракты в работе с зависимостями
Контрактная система эффективна и при работе с клиентами, у которых недостаточно развито Взрослое эго-состояние. Это касается, например, страдающих зависимостями. Контракт строится не просто на отказе от симптома, он несет в себе понимание того, что основания для его заключения намного важнее симптома. Например, основанием для заключения антиалкогольного контракта могут быть: болезнь, лишение родительских прав, развод, увольнение с работы, принудительное лечение, тюремное заключение.
Антиалкогольные контракты также имеют две стороны: терапевтическую и деловую (бизнес-контракт). Первая сторона подразумевает соглашение между клиентом и терапевтом о взаимной работе над проблемой пациента в условиях открытого общения и равной ответственности за результат. Оговариваются признаки, по которым терапевт и пациент могли бы судить о правильности выбранного направления, обсуждаются возможные препятствия на пути реализации контракта, определяется конечный результат, достижение которого удовлетворяло бы обе стороны. Большое значение придается формулировке конечной цели терапии. Ею может быть как трезвость, так и дозированное употребление, например, алкоголя (кодирование на дозу) или табака. Интересна работа с текстом контракта, особенно подбор позитивных слов альтернативных выражению «не пить». Клиенты предлагают такие слова: «пить как все», «пить как раньше», «бросить», «завязать», «остановиться», «прекратить». Они демонстрируют деструктивные, жесткие установки, которые не имеют потенциала для развития. Использование в контрактах слов: «бросить», «прекратить», «остановиться» не мотивирует пациента. Такие слова скорее, наоборот, замедляют терапевтический процесс, снижая его решимость и готовность к изменениям.
Особенностью бизнес-контракта является наличие пунктов, учитывающих санкции за нарушения: пропуски сессий, алкогольный эксцесс, а также запрет на посещение терапии в алкогольном опьянении. Обсуждается, сколько клиент может выпивать и за сколько часов перед терапией. Контракт следует рассматривать не только как мощную позитивную поведенческую установку, но и как защиту пациента от собственных механизмов сопротивления. Одновременно контракт защищает терапевта от контртрансферных переживаний. Успешность договора и его эффективность обусловлена равенством и партнерством, доминируют взаимодействие «Взрослый терапевта — Взрослый клиента». В этом случае существенно уменьшается влияние на терапевтический процесс пассивных Детских фантазий пациента о возможности чудесного исцеления и Родительских предрассудков терапевта относительно собственного всемогущества. Активизация Взрослого эго-состояния клиента, поддержка и поощрение его самостоятельности со стороны Взрослого терапевта являются залогом сотрудничества. Вместе с тем, клиенты с зависимостями склонны вступать в симбиотические отношения и всячески поощряют и провоцируют терапевта. Детское состояние клиента, несомненно, нуждается в поддержке и заботе, в замене суррогатных чувств на аутентичные. Сложность работы заключается в том, что необходимо поддерживать баланс между Взрослым партнерством и Родительской поддержкой.
