Я приведу пример, иллюстрирующий практическое значение такого деления конфликтов на внешние, интернализованные и собственно внутренние. Давайте рассмотрим нарушение питания. Есть дети, которые не едят, сопротивляясь своей матери. Это внешний конфликт. Заберите ребенка от матери, позвольте ему есть в детском саду или больнице, то есть в отсутствие матери, и это нарушение исчезнет. Но вот дети, которые не едят потому, что пища, по их мнению, живая, и они не хотят убить ее. Это можно увидеть, предлагая ребенку пищу, по форме напоминающую животных. Есть дети, которые думают, что то, из чего состоит пища, было нечистотами, и учатся или окружающие их учат не притрагиваться к этому. Это может быть причиной многих капризов в еде. Такой конфликт уже является интернализованным. Случается также, к счастью, в более позднем возрасте, дети не едят из-за инстинкта саморазрушения, потому что они не хотят жить. Здесь борются друг с другом воля к жизни и воля к смерти.
Я думаю, вы согласитесь, что расстройства этих трех типов требуют совершенно разных видов лечения. Было бы бесполезно давать советы матери, когда у ребенка имеется внутренний конфликт. С другой стороны, было бы бессмысленно анализировать ребенка, если его конфликт вызван внешними причинами и может быть устранен простым советом матери. Для меня это означает, что правильная оценка в детской клинике необходима для правильного выбора методов лечения. Все сведения, которые мы можем собрать, чтобы сделать оценку более легкой и полной, конечно, необходимы и желанны.
11. ОЦЕНКА ПОГРАНИЧНЫХ СЛУЧАЕВ[33]
Детский невроз. Оценка пограничных случаев у детей является лишь разделом диагностики ранних детских нарушений в целом. Существуют общие правила, которыми впоследствии можно будет пренебречь и которые рассматривают детский невроз в узком смысле. Это правомерно не только по отношению к диагностике, но и в отношении техники. Едва ли стоит повторять, что техника детского анализа произошла из анализа взрослых и применялась к детям с детским неврозом в строгом смысле. Психоаналитические клиники для детей создавались специально для работы с детским неврозом, поскольку он является предшественником нарушений у взрослых. Хотя хорошо известно, что встречаются случаи спонтанного выздоровления, предполагалось, что безопаснее не ждать, пока невроз пройдет сам, а лечить его в тех случаях, когда он принимает серьезные формы.
Понятие детского невроза нуждается в определении. Мы полагаем, что детский невроз развивается в период эдиповых конфликтов, когда ребенок не может преодолеть ни эдипов комплекс, ни комплекс кастрации, ни их комбинацию, и в результате регрессирует до более ранних точек фиксации. На этих точках фиксации эго ребенка сталкивается с примитивными способами удовлетворения, с которыми эго не может бороться. Как следствие возникает внутренний конфликт, который на поверхности проявляется в виде симптомов. Если искать прототипы детского невроза, то их можно найти в таких случаях, как Человек-Волк, Маленький Ганс, мой случай с ребенком, страдающим от навязчивости и т. д.
Вернемся к открытию клиник. В то время мы не были уверены, сможем ли мы убедить родителей, что такие дети должны пройти лечение и что родителям не следует ожидать, будто дети смогут «перерасти» этот невроз. На самом деле, это легче продемонстрировать, чем объяснить. Клиники для детей были открыты, посыпался град обращений за помощью - с такой ситуацией можно встретиться где угодно.
Неневротические нарушения. Неожиданностью стало другое, — это те случаи, с которыми столкнулись клиники. Большинство историй не соответствовало представлению о детском неврозе. Нарушения и конфликты многих детей были далеки от эдиповой сцены, они фактически никогда не достигали эдипова уровня, и, следовательно, их нельзя было описывать как регресс с этого уровня на более низкий. Оказалось, далеко не просто навести порядок в хаосе клинических картин.
Одни дети страдали нарушениями жизненно важных функций, таких, как питание, сон, позже — научение; другие демонстрировали необычную задержку в приобретении таких жизненно важных навыков, как ходьба, навыки гигиены, речь. Много было таких, чье развитие остановилось, особенно часто это наблюдалось при переходе с одной стадии на другую. Подобные случаи практически вытеснили фобии и зарождающиеся неврозы навязчивых состояний, хотя они все же имеют место[34].
Существует серьезная проблема оценки, которую не так-то легко решить. Мы сомневаемся, все ли эти нарушения функций и возможностей представляют начальную стадию невротического развития, которое впоследствии приведет к детскому неврозу, если их не лечить. Такие нарушения могут также означать неудачную попытку формирования невроза и могут быть названы преждевременным неврозом.
Несомненно, что этот разнообразный материал не укладывается в старые диагностические рамки, где различаются неврозы, психозы, диссоциация, интеллектуальный дефицит и т. д. Назовем ли мы некоторые из нарушений психотическими, то есть шизофренией, зависит во многом от диагностических позиций терапевта. Однако может быть и так, что проявление симптомов и формы поведения таких детей обнаруживают тесную связь с картиной болезни у взрослых пациентов, которая попадает под эту классификацию.
Существует дополнительная трудность из-за того, что прежние четкие различия между эмоциональными и интеллектуальными проблемами за несколько последних десятилетий смешались. Мы потеряли эту ясность, когда узнали, что эмоциональная депривация в первые годы жизни может сильно повлиять на интеллектуальное развитие. Наблюдаемый ребенок может по всем признакам выглядеть как психически неполноценный, но при этом мы не можем уверенно сказать, родился ли он с дефектом психического аппарата или его эго-система не получила достаточной стимуляции и мотивации в начале жизни. Эмоционально депривированные дети не могут воспринимать окружающее с интересом и, следовательно, не могут развивать свои интеллектуальные функции.
Метапсихологическая оценка. Если, учитывая все вышесказанное, мы решаем отказаться от привычной диагностической дифференциации, то остается пробел, который необходимо заполнить. Оставляя в стороне всевозможные ярлыки, будет полезно обратиться к метапсихологической оценке и тем самым попытаться подойти к проблеме диагностики с разных сторон. На это может понадобиться некоторое время, пока все несоразмерные части не будут снова собраны воедино.
Оценка с точки зрения развития. Поскольку дети всех возрастов — это незрелые человеческие особи, чья будущая нормальность зависит от того, смогут ли они достичь зрелости, состояние или уровень их развития должен быть предметом глубочайшего изучения диагноста. Есть дети с более или менее серьезными нарушениями, которые, тем не менее, продолжают развиваться и переходить с одного уровня на другой. У других развитие затормозилось либо в определенных сферах, либо полностью. У третьих развитие проходило удовлетворительно до какого-то определенного момента, а затем пошло вспять до некоторой точки фиксации. Детский невроз наблюдается только там, где силы регресса затронули сферу либидо. Там, где регресс либидо и эго протекает одновременно, конфликта не возникает; ребенок спускается на более низкий уровень, и мы в результате наблюдаем инфантилизм.
Нельзя сказать, что было бы неправильно использовать при анализе эти три пункта — развитие, задержка развития и регресс, — как основу для диагностической классификации. Эта классификация может быть усовершенствована, если мы изучим разные части личности ребенка на достигнутом уровне развития. Есть дети, почти нормально развитые (имеются в виду их инстинктивные желания, включая эмоциональные отношения), но которые при этом отстают в личностном, моральном развитии, в построении защит. Наше прежнее суждение о ребенке как о «не по годам развитое» или «отсталом» должно быть пересмотрено, каждая часть психической системы должна быть оценена отдельно и достигнутые уровни должны сравниваться друг с другом.
Оценка по типу конфликта. Существует другой аспект, настолько полезный, что трудно понять, почему он не использовался в диагностических целях. Я имею в виду усиление степени конфликта у индивида, что очень важно для определения патологического результата. Психоаналитическое исследование познакомило нас с тремя типами конфликта: 1) внешний конфликт, происходящий между ребенком и окружающими; 2) межсистемный конфликт, протекающий между различными подструктурами личности, например между ид и эго, эго и суперэго, суперэго и ид; 3) внутрисистемный конфликт — внутри структуры ид, между противоположно направленными побуждениями, такими, как активность-пассивность, маскулинность-фемининность, любовь-ненависть. Оценка нарушений по типу конфликта дает также намек на возможные типы терапии, которые могут быть использованы при лечении. Руководство или воспитательные меры могут помочь при внешних конфликтах; анализ идеально подходит для межсистемных конфликтов, для которых он, собственно, и разрабатывался. Если у ребенка наблюдается конфликт между влечениями, годится любой интенсивный метод, хотя тут перед специалистами стоит очень трудная задача.
