Кататонический синдром необходимо дифференцировать от гебефренического, в структуре которого могут быть отдельные эпизоды или элементы кататонического возбуждения. Кататонический синдром наблюдается при шизофрении, при сосудистых, алкогольных, травматических, сифилитических, бруцеллезных психозах, при психозах на органической основе, при опухолях и других поражениях лобных отделов и стриопаллидарной системы, при эпилептических психозах.
В детском возрасте кататонический ступор не наблюдается, но отдельные проявления его возможны при шизофрении (в 3–5 лет). До отроческого периода проявления ступора, как правило, рудиментарны, непродолжительны, неразвернуты. Тогда как состояния психомоторного возбуждения в форме разрозненных, отдельных проявлений его наблюдаются при психических заболеваниях тем чаще, чем моложе возраст больного.
Весьма распространены в настоящее время стертые субступорозные состояния, наблюдающиеся главным образом при экзогенных и соматогенных психозах. Их необходимо дифференцировать с дефектными и исходными состояниями с нелепым поведением и аутизмом при шизофрении.
С восьмидесятых годов прошлого столетия психиатры стали использовать основные положения этологии (науки о видоспецифичном поведении человека и животных — White N., 1974) и что особенно важно, ее методологию. Это позволило получить много фактического материала для понимания ряда психопатологических проявлений (Полищук И. А., 1981). Изучение видоспецифических невербальных поведенческих реакций главным образом способствует более глубокому рассмотрению особенностей моторно-волевой сферы и ее патологии. Исследование индивидуального расстояния (праксемика) показало, что у психически больных имеются в этом отношении существенные отличия от здоровых, а также — отличия, наблюдающиеся при различных нозологических формах. В норме индивидуальное расстояние между незнакомыми мужчиной и женщиной первоначально в среднем составляет 3 метра, а между мужчинами — 2,4 метра. Больные шизофренией удерживают индивидуальное расстояние в среднем в 4,2 метра (Корнетов А. Н. с соавт., 1990). При маниакально-депрессивном психозе (в маниакальной фазе), алкоголизме, наркоманиях и некоторых психопатиях, индивидуальное расстояние меньше средней нормы.
Представляют большой интерес этологические признаки, оказавшиеся типичными при шизофрении (Корнетов А. Н. с соавт., 1990). Кроме увеличения индивидуального расстояния, у больных шизофренией отмечено преобладание эмбриональных поз и поз подчинения, а также — жестов смущения, отстранения, покорности, то есть жестов, направленных на минимизацию контакта. Во время сна больные принимают эмбриональную позу, закрываются одеялом или простыней с головой. Отмечается избегание прикосновений. Почти полностью отсутствует приветствие на расстоянии: реакция бровей (флаш), улыбка, изменение позы и так далее. Укорочен или отсутствует глазной контакт, больные чаще смотрят в сторону, рассматривают руки, оглядываются по сторонам, реже фиксируют взгляд на лице собеседника. При этом больные ведут себя противоположно здоровым: слушая вопрос, они не смотрят на собеседника, а когда отвечают — смотрят. У них преобладают боковая или даже задняя ориентация (это отражает неприятие контакта). Значительно снижены у больных шизофренией проявления аутогруминга (поправление прически, одежды, обтирание лица и так далее), нередко он носит стереотипный или вычурный характер. Больные часто манипулируют своими пальцами, кусочками пищи. У них нередко отмечается онихофагия и трихотилломания, а также тенденция к аутоагрессии, выражающаяся в нанесении самоповреждений (расчесы, укусы, прижигания сигаретой и так далее), в суицидальном поведении. Характерны вычурные скованные формы походки, утрата грации, угловатость движений, появление некоординированных элементов локомоции, неуклюжести. Больные вздрагивают, запрокидывают голову, сплевывают, производят жевательные движения. Наблюдаются диссоциация мимики правой и левой половины лица, насильственная мимика с диссоциацией верхней и нижней половины лица. Больные небрежны и неряшливы в одежде, предпочитают старые вещи, обычны внешние признаки социальной запущенности. При шизофрении типичен синдром неофобии (Самохвалов В. П., Коробов А. А., 1986), в структуру которого входят следующие симптомы: избегание контакта глазами, взгляд мимо, боковая и задняя ориентация, моторика отворачивания, отстранение, удаление больного при приближении к нему, отсутствие тенденции к группированию, отсутствие интереса к новой территории и новым объектам, предпочтение старой одежды. Синдром неофобии рассматривается как признак гиперчувствительности к стрессу.
Если при шизофрении тенденция к группированию снижена или отсутствует, то при алкоголизме, наркомании, некоторых психопатиях повышена. Выявлены некоторые особенности группирования больных алкоголизмом. Больные алкоголизмом пикнического соматотипа объединяются в 2,5 раза чаще, чем астеники. Нормостеники (атлетический соматотип) объединяются в небольшие группы 2–5 человек и чаще склонны к асоциальным проявлениям и к криминальному поведению. Отмечена достаточно типичная демонстративная вычурность позы больного алкоголизмом в группе: разговаривает он, сидя на корточках или лежа, ходит подбоченясь, раскачивающейся походкой, стереотипно сплевывает, на лице презрительная, пренебрежительная ухмылка (Корнетов А. Н. с соавт., 1990).
11.4. Игра (игровая деятельность) и ее патология
Игра — форма человеческой деятельности в условных ситуациях, базирующаяся на сложной биологической инстинктивной потребности в ориентировке и предметно-образном освоении среды обитания, включая социальную среду. Игровая деятельность способствует всестороннему развитию ребенка, самоконтролю за поведением. Она является важнейшим, ограниченным определенными возрастными рамками видом сенсорной, манипулятивной, речевой и другой деятельности по освоению индивидом накопленного человечеством социального опыта, востребования и тренировки заложенных биологических предпосылок. Базируясь на биологических предпосылках, игра у человека коренным образом преобразуется для освоения социального опыта с участием и руководством воспитателя.
В отличие от других форм деятельности, игра у животных и человека не имеет устойчивых мотивационных факторов. Но игра как у животных, так и у человека является весьма значимой потребностью. Даже голодные животные в 40 % случаев предпочитают игру поискам пищи (Хайнд). Игровую деятельность человека в ряде случаев трудно отделить от других форм деятельности. Прослеживается участие отдельных игровых элементов при обучении речи, формировании трудовых навыков. В процессе игры ребенок получает «функциональное удовольствие» (Бюллер К.), социализируется, формирует навыки общения, адаптации, развивает творческое воображение и символическое мышление, эмоции.
Игровая деятельность начинается с 3–5 месяцев, подражательные и обучающие игры — с 7–8 месяцев, экспрессивные и символические игры — с 1,5–5 лет. В последующем характерны игры-соревнования, ролевые игры. Особенно важен для психиатрической диагностики, решения вопросов реабилитации и реадаптации учет особенностей патологии игровой деятельности при шизофрении, раннем детском аутизме, синдромах Геллера, Каннера. При них отмечается утрата усложняющегося, конструктивного, творческого характера игры, достаточно типичны однообразие, стереотипность, монотонность игровой деятельности, потеря интереса к играм, отсутствие эмоциональных реакций во время игры. У больных шизофренией детей нарастающий отрыв от реальности, замкнутость, прогрессирующие аутистические тенденции проявляются в снижении интереса к игрушкам, в стремлении к «играм в одиночку» (Сухарева Г. Е.). В игровой деятельности таких детей отсутствует творческое отражение реальной действительности, ее моделирование, имитирование, отмечается стремление к стереотипному однообразному манипулированию (перебирание, перекладывание) с простыми предметами, особым кругом игрушек, неустойчивость игровой деятельности, уменьшение числа используемых игрушек, предпочтение игрушкам неигровых предметов (бумаг, щепок, ключей, гаек и т. п.). Им присущи также снижение и извращение влечений, нарушение осознания условности, двуплановости игры, потеря границ игры и реальности, своеобразная «зачарованность» играми (Каган В. Е.). Всё это нарушает процесс социализации ребенка и находит выражение в патологическом фантазировании психопатического и бредового регистра (в частности, о перевоплощении в неодушевленные предметы, других лиц) с более глубоким отрывом от реальности, чем у здоровых детей, в перерастании игр-фантазий в бредовые образования. Отмечаются также потеря подконтрольности, осознанности ролевого подчинения, неустойчивость игры, неподчинением правилам игры и принятой роли. В игровой деятельности выявляются и особенности фантазирования и речевой деятельности (грамматического строя речи, коммуникативной функции речи, создание новой индивидуальной знаковой системы). При прогрессировании заболевания выявляется нарастание негативных тенденций в играх, «странностей, разлада манеры поведения» (Коффка с соавт.).
