кем вы сможете поговорить, хотя бы немного?
П: Кое о чем я могу поговорить со своей соседкой по комнате. А еще я могу позвонить брату.
Т: Замечательные идеи! И их тоже можно добавить в список возможных вариантов действий.
П: Да, так и сделаю.
Т: И наконец, не забывайте, что это всего лишь эксперимент. Если он окажется неудачным, мы всегда сможем вернуться к прежним еженедельным сессиям.
Работа с беспокойством пациента по поводу завершения терапии
Если эксперимент оказался успешным и пациенту удалось переключиться на график проведения сессий раз в две недели, терапевт предлагает следующее изменение: встречаться раз в месяц, теперь уже в качестве подготовки к завершению терапии. Как и раньше, терапевт подчеркивает, что это всего лишь эксперимент, и на каждой последующей сессии договаривается с пациентом, продолжать встречи по новому графику или вернуться к прежнему.
Подойдя к завершению терапии, важно выявить автоматические мысли пациента по этому поводу. Некоторые пациенты ожидают окончания терапии в радостном возбуждении и полны надежд, другие объяты страхом и даже злятся. Но у большинства пациентов в связи с предстоящим окончанием терапии возникают смешанные чувства: их радует улучшение состояния, но пугает возможность рецидива. Некоторых пациентов огорчает предстоящая разлука с терапевтом.
Важно как признать чувства пациента, так и помочь ему ответить на все искаженные мысли. Желательно, чтобы терапевт сам искренне выразил свои чувства: некоторое сожаление по поводу постепенного прекращения отношений с пациентом, но в то же время — гордость за его успехи, достигнутые благодаря совместной работе, а кроме того, веру в пациента и его силы, надежду, что в будущем он сумеет преодолевать сложности. Поиск ответов на искаженные автоматические мысли и анализ преимуществ и недостатков завершения терапии проводится согласно тому же алгоритму, как и во время обсуждения мыслей в отношении изменения графика сессий.
Обзор материала, усвоенного в процессе терапии
Терапевт побуждает пациента перечитать и отредактировать все записи, сделанные во время терапевтических сессий, чтобы пользоваться ими в будущем. В качестве домашнего задания можно предложить пациенту составить конспект ключевых тезисов терапии и усвоенных навыков, а затем проанализировать его вместе с терапевтом.
Несмотря на то что в действительности лишь немногие пациенты проводят формальные сессии самотерапии, тем не менее план самотерапии (см. рис.15.3) полезно обсудить с каждым пациентом. Можно предложить пациенту проводить сессии самотерапии, когда меняется график сессий (на менее частые). В этом случае у пациента есть возможность получить консультацию терапевта по поводу возникающих в процессе самотерапии проблем (нехватка времени, непонимание сути самотерапии и т. д.) и мыслей, которые препятствуют проведению самотерапии (например: "Это очень сложно", "Мне это не нужно", "У меня ничего не получится"). Терапевт помогает пациенту ответить на эти мысли и, кроме того, напоминает ему о преимуществах сессий самотерапии:
• пациент продолжает терапевтическую работу, но в удобном для него ритме и без руководства;
• он может поддерживать недавно освоенные навыки в рабочем состоянии;
• он учится находить выход из затруднений еще до того, как они усугубятся и превратятся в глубокие проблемы.
План сессии самотерапии.
1. Определить повестку дня.
• О каких важных вопросах/ситуациях я должен подумать сегодня?
2. Проанализировать домашнее задание.
• Чему я научился?
• Если я не выполнил домашнее задание, что помешало мне (проблемы практического характера, автоматические мысли)?
• Каким образом я могу повысить вероятность выполнения домашнего задания в следующий раз?
• Что я должен продолжать выполнять в качестве домашнего задания?
3. Обзор прошлой недели (прошлых недель).
• Помимо выполнения домашнего задания, применял ли я приемы когнитивной терапии?
• Оглядываясь назад, если бы я больше применял приемы когнитивной терапии, принесло бы мне это пользу?
• Как я могу напомнить себе применить эти приемы в будущем?
• Что хорошего произошло за это время (начиная с последней бустерной сессии)? За что я могу похвалить себя?
• Возникали ли проблемы? Если да, то насколько успешно мне удалось с ними справиться' Если какая–то проблема возникнет снова, как я могу с ней справиться?
4. Обдумать актуальные проблемные вопросы/ситуации.
• Смотрю ли я на эту проблему реалистично? Или мои реакции чрезмерны?
• Могу ли я взглянуть на это иначе?
• Что я могу сделать?
5. Предсказать возможные проблемы, которые могут возникнуть между текущей и следующей сессиями.
• Какие проблемы могут возникнуть в следующие несколько дней или недель?
• Как я могу разрешить их?
• Полезно ли будет представить, как я справляюсь с этой проблемой?
• Какие позитивные события можно ожидать?
6. Определить новое домашнее задание.
• Что будет полезно выполнить в качестве домашнего задания? Подумать над следующими возможностями.
а. Заполнить бланк РДМ.
б. Проводить мониторинг видов деятельности.
в. Запланировать приятные занятия.
г. Применять технику последовательного приближения.
д. Перечитывать записи, сделанные во время терапии.
е. Совершенствовать навыки, например релаксацию или умение справляться с обидой.
ж. Создать список похвальных дел.
• Какое поведение я хочу изменить?
7. Назначить дату следующей сессии самотерапии.
• Когда будет следующая сессия самотерапии? Сколько должно пройти времени?
• Должен ли я проводить последующие сессии самотерапии регулярно: в начале каждой недели, месяца, квартала?
Рис. 15.3. План сессии самотерапии. Copyright 1993 by Judith S. Beck, Ph. D.
Терапевт обращает внимание пациента на то, что с помощью сессий самотерапии тот сумеет предотвратить рецидив расстройства и применить все, чему он научился в процессе когнитивной психотерапии, чтобы во многих смыслах улучшить свою жизнь.
Терапевт изменяет стандартный план самотерапии (пример приведен на рис.15.3) в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Многим пациентам необходимо представить систему напоминаний: "Вначале вам следует проводить сессии самотерапии раз в неделю. Затем — раз или два в месяц, затем раз в квартал, и наконец, раз в год. Как вы можете напоминать себе, что следует обращаться к плану самотерапии с такой периодичностью?"
Подготовка к возможным ухудшениям состояния после завершения терапии
Как мы подчеркивали выше, терапевт начинает готовить пациента к возможным ухудшениям состояния с самого начала терапии. А подойдя к ее завершению, терапевт побуждает пациента определить стратегию поведения в случае рецидива после окончания терапии и составить соответствующую копинг–карточку. Пациент может составить копинг–карточку вместе с
