пациента, а также тех, разрешение которых не будет способствовать значительному улучшению состояния пациента во время сессии. Терапевт также уходит от обсуждения вопросов, которые, по его мнению, пациент способен разрешить самостоятельно, проблем, которые являются изолированными эпизодами и маловероятно, что они повторятся, а также тех, которые не причиняют пациенту значительного беспокойства и не сопряжены с выраженными отрицательными эмоциями и/или которые, вероятно, приведут к неэффективному использованию времени, отведенного на терапию.
Выявив и четко очертив проблему, терапевт определяет, сколько времени и усилий следует ей уделить. Для этого он уточняет проблему, определяет свои возможности, принимает во внимание различные практические аспекты, а также текущую стадию терапии, и проводит всесторонний анализ проблемы. Далее подробно описаны эти пять шагов.
Когда пациент впервые заявляет о трудности или когда ее наличие проявляется в ходе сессии, терапевт определяет, заслуживает ли она внимания и вмешательства. Например, Салли вынесла на повестку дня новую проблему: бизнес ее отца идет на убыль, что огорчает девушку. Терапевт задает Салли несколько вопросов, чтобы оценить, насколько полезно будет уделить существенную часть терапевтической сессии работе над этой проблемой.
Терапевт: Значит, вы хотели рассказать что–то о своем отце и его бизнесе?
Пациент: Да. В последнее время у него не ладились дела, и сейчас, похоже, его фирме грозит банкротство.
Т: (Уточняет сведения.) Если этот кризис приведет к банкротству, как это повлияет на вас?
П: Я буду очень огорчена. Конечно, мне не придется голодать, но… он столько вложил в эту работу…
Т: (Определяет, присутствует ли искажение в мышлении пациентки.) Как вы думаете, что произойдет, если дело закончится банкротством?
П: Отец наверняка займется новым бизнесом. Он не тот человек, который может просто лежать на диване и ничего не делать.
Т: (Продолжает оценивать, не является ли мышление пациентки дисфункциональным.) Что в этом самое плохое для вас?
П: То, что папе будет очень сложно.
Т: Как вы чувствуете себя, когда думаете об этом?
П: Мне плохо… грустно…
Т: Насколько грустно?
П: На 75%.
Т: (Проверяет, может ли пациентка представить себе продолжение ситуации.) Не кажется ли вам, что хотя вначале вашему отцу будет плохо, но временем его состояние изменится? Что он наверняка начнет новый бизнес и почувствует себя лучше?
П: Да, я думаю, что так оно и будет.
Т: Как вы думаете, нормальна ли ваша грусть в этой ситуации или она ком беспокоит вас?
П: Наверное, это нормальная реакция.
Т: (Уже определил, что дальнейшей работы эта проблема не требует.) Что–нибудь еще волнует вас в связи с этой ситуацией?
П: Нет.
Т: Жаль, что у вашего отца возникли такие проблемы. Держите меня в курсе, как будут развиваться события.
П: Хорошо.
Т: А сейчас я предлагаю перейти к следующему пункту нашей повестки дня.
В следующем примере терапевт выясняет, что озвученная пациентом проблема действительно требует терапевтического вмешательства.
Т: Салли, вы, кажется, хотели поговорить о своем жилье в следующем учебном году?
П: Да. Я так расстроена. Мы с соседкой по комнате решили жить вместе. Но она говорит, что ей надоел студенческий городок. Поэтому нам придется искать квартиру в Уэст–Филл или в пригороде. А поскольку соседка по комнате уезжает на весенние каникулы домой, этим придется заниматься мне.
Т: Вспомните, пожалуйста, когда вы были больше всего огорчены этой ситуацией?
(Предполагая, что дистресс пациентки мог возникнуть по многим другим причинам: растерянность, злость на подругу и т. д., терапевт задает Салли вопросы, чтобы выявить автоматические мысли и эмоции, сопутствующие болезненной для нее ситуации.)
П: Вчера, когда я согласилась искать жилье во время ее отсутствия… А потом поняла, что даже не знаю, с чего начать.
Т: Как вы себя чувствовали?
П: Подавленной… Мне было очень тревожно.
Т: О чем вы думали?
П: Я в полной растерянности. Я даже не знаю, с чего начать.
Т: (Стремится получить более полную картину; выясняет, не присутствуют ли у пациентки другие важные автоматические мысли.) А о чем еще вы думали?
П: Я думала: "С чего мне начать? Я никогда не занималась ничем подобным. Может быть, обратиться к агенту но недвижимости? Или просто купить газету с объявлениями?"
Т: (Продолжает выяснять наличие других важных мыслей.) А что вы думали о своей подруге?
П: Ничего особенного… Она сказала, что поможет мне, когда вернется. И что я могу отложить поиски квартиры до ее возвращения.
Т: Вы делали какие–то предположения?
П: Не знаю…
Т: (Приводит противоположный ожидаемому пример.) Представляли ли вы, что легко найдете хорошее жилье по подходящей цене?
П: Нет… нет, я думала: "Что если я найду квартиру, а потом окажется, что она кишит тараканами? Или что район опасный? Или там очень шумно?"
Т: Вы представляли себе все это?
П: Да (вздрагивает). Я представляла темную, грязную, вонючую каморку.
Оценка терапевтом своих возможностей
Получив более полную картину существующей проблемы, терапевт мысленно оценивает свои возможности.
1. Притечь Салли к непосредственному решению проблемы; помочь ей определить, какие шаги окажутся самыми разумными и выполнимыми.
2. На примере решения данной проблемы обучить Салли алгоритму решения сходных проблем в целом.
3. Использовать эту ситуацию для усиления когнитивной модели.
4. Использовать данную ситуацию как возможность для Салли осознать ее самую большую проблему, в частности уверенность в том, что она несостоятельна и новых ситуациях и испытывает отчаяние, вместо того чтобы проверить это свое убеждение.
5. Помочь Салли выявить самую неприятную мысль, чтобы оценить её.
6. На примере этой ситуации обучить Салли применению бланка для работы с дисфункциональными мыслями (РДМ),
7. На примере образа, который описала пациентка, обучить ее техникам работы с неприятными, спонтанно возникающими представлениями (см. главу 13).
8. С согласим пациентки перейти к рассмотрению следующего пункта повестки дня (возможно, более актуальной проблемы) и вернуться к данному вопросу позже на этой сессии или даже на следующей.
Учет практических аспектов
Прежде чем определять дальнейшее направление терапии, терапевт оценивает ряд практических факторов, включая следующие.
1. Что сможет принести Салли существенное облегчение?
2. Сколько осталось времени и что еще необходимо сделать на данной сессии?
3. Каким навыкам целесообразно обучить Салли на примере этой проблемы?
4. Что Салли может (если может) выполнить сама (в качестве домашней) задания) для улучшения своего состояния? Например, умеет ли она уже работать с бланком РДМ? Если умеет, то не лучше ли предложить ей работу с этой проблемой в качестве домашнего задания, а время
