Критерии алкоголизма размыты и отличаются в разных источниках и в разных странах. Авторитетное американское руководство по диагностике и статистике психических расстройств, DSM — IV, выделяет две проблемных ситуации: злоупотребление алкоголем и зависимость от него13. О злоупотреблении говорят в контексте социальных проблем: этот диагноз ставят, если человек время от времени пренебрегает своими рабочими обязанностями из-за пьянства, или попадает в опасные ситуации (например, садится за руль в нетрезвом виде), или у него возникают из-за алкоголя проблемы с законом, или же он продолжает пить, несмотря на ухудшение отношений с друзьями, семьей или коллегами. Алкогольная зависимость определяется по семи критериям, общим для всех психоактивных веществ: толерантность, синдром отмены, неконтролируемое употребление, неудачные попытки сократить количество алкоголя, большое количество времени, затраченного на поиск и употребление алкоголя, ущерб семье, работе или отдыху и продолжение употребления без поправки на проблемы со здоровьем, вызванные алкоголем. Набирать все семь критериев не обязательно, достаточно трех.
В российских учебниках по наркологии14,15 критерии не так четко формализованы. Обычно выделяют три стадии алкоголизма (четыре, если считать «нулевую», при которой человек уже стремится к употреблению алкоголя, но спокойно воздерживается от него, когда ситуация не способствует выпивке). Каждая характеризуется гибким комплексом параметров, но самые заметные из них — это подавление рвотного рефлекса при злоупотреблении алкоголем на первой стадии зависимости, выраженный абстинентный синдром и потребность «опохмелиться» на второй стадии и полная невозможность приемлемо себя чувствовать вне опьянения — на третьей. Развитие каждой из них может занимать несколько лет, и еще на второй стадии человек может вполне справляться и со своей работой, и с налаживанием социальных связей, так что окружающие могут вовсе не считать его больным. Подходящий бытовой критерий для того, чтобы понять, что человек алкоголик и за него не нужно выходить замуж, — это похмелье, сопровождающееся желанием выпить еще. У здорового человека, который перепил накануне и теперь жестоко страдает от головной боли и других неприятных эффектов, идея выпить еще бутылочку пива будет вызывать отвращение, потому что ему плохо из-за того, что алкоголь в крови превратился в ядовитый альдегид. У алкоголика такая идея вызовет энтузиазм, потому что ему плохо из-за того, что алкоголь в крови кончился.
Еще один признак алкоголизма — это способность допиться до провалов в памяти. Это называется алкогольный палимпсест, человек не может воспроизвести в памяти всю цепочку событий, происходивших с ним во время алкогольной интоксикации. Важно здесь то, что появление палимпсестов — это один из диагностических критериев алкоголизма. Они появляются на первой стадии зависимости и усугубляются на второй и третьей. Здоровый человек не может выпить столько, чтобы у него произошел палимпсест, — рвотный рефлекс возникнет раньше.
При тяжелой алкогольной зависимости, как это вообще часто случается с наркоманиями, потребности системы вознаграждения вступают в противоречие с потребностями остальных частей мозга и тела. Нейроны прилежащего ядра получают от алкоголя удовольствие, страдают при его отсутствии, мозг в целом вынужденно приспосабливает к постоянно повышенному уровню алкоголя активность своих нейронных рецепторов и нейромедиаторов, а тело тем временем пытается преодолеть многочисленные последствия интоксикации. У человека, который давно и много пьет, pH крови смещается в сторону закисления, а содержание ионов и микроэлементов в ней падает. Это приводит к тому, что вода переходит из крови в межклеточное пространство, человек опухает и потеет, кровь у него густая, и сердцу очень тяжело гонять ее по организму, давление скачет, голова болит. Печень не справляется с нагрузкой, ее клетки гибнут, организм отравлен не только алкоголем, но и останками собственных умерших клеток. Человек очень плохо себя чувствует, и ему хочется еще выпить, чтобы субъективно стало получше. Но через несколько недель или месяцев запоя организм отравлен настолько, что человек просто больше не может. Ему приходится перестать. И тут начинается самое интересное.
Если в вашей ванной спрятался инопланетянин, возможно, вам стоит всерьез задуматься о своих вредных привычках.
Главное действие этилового спирта на мозг — это активация рецепторов к ГАМК. Они оказывают мощное тормозящее действие. За время запоя рецепторы к ГАМК успели как-то приспособиться, начали работать менее интенсивно, чтобы не затормозить мозг до смерти. С другой стороны, активирующих нейромедиаторов, дофамина и норадреналина, по тем же причинам стало больше. И вот, когда алкоголя было много, а теперь он наконец перестал по ступать, присущие мозгу системы торможения практически перестают работать, а присущие мозгу системы активации работают изо всех сил. В лучшем случае это просто ведет к тревожности, страху и бессоннице. Но иногда развивается алкогольный делирий, он же белая горячка. Сверхвозбуждение мозга на фоне отвратительного самочувствия приводит к весьма реалистичным и очень пугающим галлюцинациям, с которыми человек начинает бороться в меру своих сил. Нарколог Павел Бесчастнов (который помог мне сделать эту главу относительно легко воспринимаемой и в то же время относительно корректной) как-то раз описал в своем блоге16 случай из клинической практики. К нему привезли пациентку, которая невозмутимо рассказала следующую историю из жизни: она сидела на кухне и никого не трогала, как вдруг услышала шум из ванной. Пошла проверить и встретила там гигант скую инопланетную медузу-самца. Помимо щупалец у нее нашелся член, которым женщина была изнасилована. Здраво рассудив, что инопланетная дрянь могла заразить ее каким-нибудь венерическим заболеванием, женщина вскипятила в чайнике воду и подмылась крутым кипятком. После этого жертва белой горячки все же решила позвонить в скорую, но скорая, выслушав ее рассказ, привезла ее к психиатру-наркологу, которому пришлось уже самому звать коллег из ожогового отделения и пересказывать им эту душераздирающую историю.
Краткий курс счастливой жизни
При аккуратном использовании алкоголь не такая уж и плохая вещь[3]. Существуют исследования, показывающие, что умеренное употребление алкоголя оказывается даже полезнее для здоровья, чем полное воздержание от него17. Риск ишемической болезни сердца при включении алкоголя в меню падает на 30 %, а общая смертность от всех причин — примерно на 18 %. Но речь идет о действительно небольших дозах: до 14 г чистого этанола в день для женщин и до 28 г — для мужчин. Это соответствует 100 или 200 мл вина. При выходе за эти пределы смертность сначала повышается до тех же величин, что и у абсолютных трезвенников, а уже после 40 г чистого этанола в сутки пьющие люди становятся более подверженными болезням, чем те, кто воздерживается от алкоголя. В целом можно сказать, что пить понемногу безопасно, даже если это делать каждый день, а вот пить помногу вредно, даже если это делать редко.
Существует единственная ситуация, когда наука разрешает превысить рекомендуемую дозу. Речь идет о разовом приеме алкоголя в день сильного неконтролируемого стресса — внезапной трагической гибели близкого человека, расставания с возлюбленным, потери работы и тому подобное. В учебнике «Биология поведения» психоэндокринолога Дмитрия Жукова говорится, что в этой ситуации прием алкоголя снижает вероятность формирования депрессии. Если это так, то напиться и в самом деле разумно: депрессия действительно проходит дольше и мучительнее, чем похмелье. Но, насколько я понимаю, к такому выводу Жуков пришел умозрительно, а экспериментально его никто не проверял. Это была бы довольно сложная схема эксперимента: пришлось бы взять 100 испытуемых, обеспечить им всем тяжелый стресс (допустим, уговорить их супругов ради науки внезапно подать на развод), половину отправить напиваться, вторую половину удержать в трезвости и через несколько недель сравнить частоту развития депрессивных эпизодов в обеих группах[4].
Сама по себе идея о том, что алкоголь может обладать успокаивающим действием, никаких сомнений не вызывает — в конце концов, он связывается с теми же рецепторами, что и бензодиазепиновые транквилизаторы, и усиливает действие гамма-аминомасляной кислоты, основного тормозного нейромедиатора в мозге. В старых (и уже классических) работах нарколога Э. Е. Бехтеля18 отмечается, что алкоголь позволял добровольцам испытывать меньший страх и тревогу при получении разрядов электриче ского тока — такой опыт в лаборатории провести проще, чем опыт с разрушенной жизнью. Но ничего хорошего в этом на самом деле нет, потому что именно желание постоянно снижать тревожность, видимо, и выступает одним из ключевых факторов в развитии зависимости.
