— Играет, чтобы уйти от проблем или снять дисфорию (в частности, чувство беспомощности, вины, тревогу, депрессию).
— Возвращается к игре на следующий день после проигрыша, чтобы отыграться (мысль о проигрыше не дает покоя).
— Лжет семье, врачу и другим людям, чтобы скрыть степень вовлеченности в игру.
— Совершал уголовные преступления — такие как подлог, мошенничество, кража, присвоение чужого имущества с целью обеспечения средств для участия в игре.
— Ставит под угрозу и даже готов полностью порвать отношения с близкими людьми, бросить работу или учебу, отказаться от перспективы карьерного роста.
В ситуации отсутствия денег из-за игры перекладывает решение проблем на других людей.
Б— Игровое поведение не связано с маниакальным эпизодом (поскольку замечено, что больные, находясь в маниакальном состоянии, тоже охотно и помногу играют, но если это состояние снять, вылечить, они к игре больше и близко не подойдут).
Так вот, чтобы поставить диагноз игромании, нужно найти не менее пяти пунктов из раздела А. И чтобы обязательно был соблюден раздел Б. Есть и другие опросники, но суть в целом та же самая.
Хорошо быть линкором: одну башню снесло — еще четыре осталось.
Военно-морская мудрость
Что ни говори, а психиатр у большинства людей ассоциируется со смирительными рубашками, горстями аминазина (не поверите, но было время, когда выпускали картонно-жестяные гильзы на литра эдак полтора, доверху наполненные этим драже), мегалитрами бесплатного галоперидола[67] (все за счет заведения, не стесняйтесь) и толпой буйнопомешанных, а также кучей дверей с вагонными замками. Психиатрия — это прежде всего психозы, ее кровь и плоть. Пора отдать дань так называемой большой психиатрии и привести описание основных наиболее часто встречающихся психозов.
Условно все психические расстройства можно поделить на две неравные половины: психотические и непсихотические. Как можно понять, проявив смекалку, из названия, психотические — это те, что либо являют собою психозы, так сказать per se, либо могут их являть в период обострения, а непсихотические, соответственно, такого безобразия не дают. Ну и умственная отсталость, которую можно расположить особняком от этих двух. Хочу особо подчеркнуть, это важно: психоз, в принципе, может возникнуть, помимо того же шизофреника, и у дебила, и у невротика, и у изначально психически здорового человека, но в случае трех последних он возникнет только от внешних причин, а у больного шизофренией или МДП — либо от тех же внешних причин, либо это будет обострение основного заболевания.
Что есть психоз? Я бы определил его следующим образом. Психоз — это:
1. Продуктивная психосимптоматика — то есть то, что больной продуцирует, выдает, так сказать, на-гора, — галлюцинации, бред, аффект (депрессивный, маниакальный, тревоги, страха, гнева), помрачения сознания, кататоническая и гебефреническая симптоматика и прочая, и прочая. Небольшое уточнение: все вышеперечисленное, кроме аффекта, относится именно к психотическому уровню психических расстройств. Что же касается депрессии и мании, то их уровень должен быть выраженным, то есть психотическим (и определять степень выраженности должен не пациент в единицах условной хреновости или относительной офигительности, а все же психиатр), в противном случае это будет субдепрессия или гипомания, не достигающие уровня психоза.
2. Грубое нарушение психической деятельности, ведущее к выраженному нарушению восприятия окружающего мира, грубым нарушениям поведения со всеми вытекающими. И если, к примеру, пациент с неврозом, несмотря на свои переживания и страдания, худо-бедно держится в общем потоке нашей дерьмовой и обыденной, но все же относительно знакомой и уютной реальности, то пациент в психозе существует в реальности параллельной, с голосами извне или изнутри, с всеобщим заговором или кланом соседей-убийц, родственниками-колдунами, зелеными человечками и оранжевыми крысками, либо и вовсе скукоживается в тугой клубок рвущей изнутри тоски и вселенской скорби с желанием выпасть из всех реальностей раз и навсегда. В итоге мир, где живет пациент, подобен коммуналке: общие коридор, кухня и прихожая, маленькая комната, принадлежащая ему самому, и несколько других, где обитают ТЕ ЛЮДИ и кипит ТА ЖИЗНЬ.
3. Отсутствие критики к болезни. Оно может быть полным: «У кого галлюцинации? У меня? А что эта галлюцинация делает с моей женой в моей спальне?» Может быть частичным, в виде формальной критики к болезни: «Да, доктор, я понимаю, что у меня паранойя, но к вам я пришел все же не столько лечиться, сколько от башкирской якудзы прятаться…» Еще раз и особо: при психозе критики к болезни нет либо она неполная, и все попытки убедить человека в том, что он, мягко говоря, неправ, вызывают, как минимум, горькую обиду и возводят стену отчуждения между ним и остальными. Посему все попытки применить психотерапию к больному в психозе не более результативны, чем попытки забить носорога насмерть томиком Фрейда или вызвать демонстрацией филейной части инфаркт у дикобраза.
Если имеют место эти критерии — имеет место психоз, бросаем все, принимаем меры.
Что касается причин психозов (зрите в корень, симптоматический и синдромальный подходы — это ж не наш метод, нам подавай этиологию и патогенез!), то они делятся опять-таки на две неравные половины.
1. Эндогенные — то есть хрен знает что за причина — явных внешних поражающих факторов нет, наверное гены (кто ж в них копался!), нарушение в соотношении нейромедиаторов, микрокатастрофа на наноуровне, а то и вовсе злобный неуловимый вирус (или даже прион).[68] Сюда относятся шизофрения, шизоаффективный и маниакально-депрессивный психоз.
2. Экзогенные, то есть повреждающий фактор известен.
Их можно, в свою очередь, разделить на:
а) Экзогенно-органические — мозг повреждается вследствие травмы, сосудистой катастрофы (инсульт, атеросклероз, диабетическая ангиопатия), опухоли, инфекции (менингит, сифилис), вирусного поражения, в том числе ВИЧ, паразитов (альвеококк) и т. п. Это органическое поражение головного мозга различного генеза с психотическими проявлениями. Здесь же — психозы вследствие нарушений гормонального фона, как, например, послеродовый.
б) Интоксикационные — алкоголь, наркотики, клей, сольвенты. То же органическое поражение головного мозга, уже токсического генеза, с психотическими проявлениями, а также делирии (прежде всего — delirium tremens, белая горячка), хронический вербальный галлюциноз и корсаковский психоз. Сюда же можно отнести психозы, возникающие на фоне подъема температуры при инфекциях (пневмония, грипп, менингококковая инфекция), инвазиях (малярия), здесь в роли токсических веществ выступают продукты массовой гибели непрошенных обитателей и поврежденные ткани организма.
в) Психогенные — их вызывают чрезвычайные по силе и значимости психологические травмы. Представлены реактивными (как реакция на чрезвычайное по силе происшествие, а не как тяга истребителя) и истерическим психозами.
Все бегло перечисленное (с целью скорее дать общее представление, нежели впихнуть невпихуемое) и есть то, с чем в подавляющем большинстве своем находятся у нас в больницах пациенты. Политических нет, по религиозным мотивам не госпитализируем (разве что очередной сахаджа-йог в кататонический ступор впадет). Не верите — приезжайте. Палату выделим с окном на солнечную сторону, каши гречневой — ешь не хочу (очень помогает от дурных мыслей).
Мне трудно сосредоточиться, потому что в последнее время со мной разговаривают банкоматы и иногда высвечивают на экране странные обращения зелеными буквами, типа «Разнеси все к чертям в „Sotheby's“», или «Убей президента», или «Скорми мне бродячую кошку».
Брет Истон Эллис
Шизофрению также называют болезнью Блейлера — по имени Эйгена Блейлера, который впервые предложил этот термин (от греч. schizo — раскалывать, разделять и phren — ум, разум) в 1908 году. Вообще же, конечно, это заболевание известно с давних времен и под разными названиями — от «джунун муфрит» у Авиценны и до «dementia praecox» у Э. Крепелина (а также идеофрении у В. Х. Кандинского и дизнойи у С. С. Корсакова). Это столп психиатрии. На котором, кстати, ее и пытаются повесить — дескать, обзываетесь тут нехорошими словами, а сами только и мечтаете, чтобы править миром, а санитары б вам верно служили и были у вас на посылках…
