Простая шизофрения характеризуется тем, что при ней продуктивная симптоматика выражена слабо и присутствует на начальных этапах в виде разрозненных, нестойких галлюцинаций и бредовых идей, а на первый план выходит нарастающий эмоционально-волевой дефект с постепенной утратой тонкости и яркости эмоций, эмоциональным отупением, постепенным уходом пациента в себя, нарастанием безразличия к тому, как он выглядит, как к нему относятся окружающие, что ждет его самого впереди.
И все же, когда речь заходит о шизофрении, прежде всего рисуется образ параноидного шизофреника, нечто академически понятное, идейно толковое, этакий козырный туз в партии «Психиатры против правозащитников», некий иридиево-платиновый эталон.
При параноидной шизофрении на первый план во время обострений, как уже упоминалось, выходит параноидная симптоматика. В ее развитии, если оно протекает lege artis,[71] есть определенная закономерность. Перечисленные далее синдромы будут сменять друг друга с течением времени.
1. Паранойяльный — это бред, первичный (то есть не вызванный тем, что наговорили голоса, и не сопутствующий глубокой депрессии), систематизированный — то есть если следят, то конкретные люди, с конкретной целью и при помощи конкретных средств, если супруга изменяет — то вот список кавалеров, график ее отлучек и расписание вычисленных свиданий, если изобрел мопед на атомной тяге — то вот чертежи и томик переписки с охреневшим патентным бюро, если сутяжный — то томов переписки с соответствующими органами будет больше.
2. Параноидный — бред уже не столь систематизирован и начинает охватывать еще одну-две области. Появляются галлюцинации: слуховые, обонятельные, осязательные, содержание которых перекликается с бредом: если жена изменяет, то голоса охотно расскажут, когда, с кем и как; если ведется слежка, то следящие будут перешептываться где-то рядом, периодически переключаясь на обсуждение неверной жены этого лопуха.
3. Синдром Кандинского-Клерамбо, он же синдром психического автоматизма, когда имеется бред преследования и воздействия, и он как бы подтверждается ощущениями, будто пациентом кто-то управляет. Автоматизм может быть: а) идеаторным, когда имеет место наплыв мыслей, их закупорка (шперрунг), «эхо» мысли (пациент подумал, а окружающие, жалкие плагиаторы, повторили слово в слово), чувство, что мысли его могут прочесть все кому не лень (открытость мысли), а также всякие телепатические заморочки; б) сенсорным, когда есть четкое ощущение воздействия на внутренние органы и физиологические отправления, с некоторой обидой на спецслужбы за столь тотальный контроль — вот возможность самостоятельно сходить по-большому могли бы и оставить пациенту; в) двигательным, когда те же неведомые силы добрались до пульта дистанционного управления руками-ногами (и даже языком), и пациент теперь птица подневольная: как джойстиком двинут — то и спляшет.
4. Парафренный — это когда бредовые идеи принимают уже откровенно фантастический характер, с планетарным и галактическим размахом и с идеями величия себя, любимого.
Также выделяют кататоническую форму шизофрении, при которой основной симптоматикой в период обострений будет кататоническая, и гебефренную шизофрению — соответственно, с гебефренным синдромом в качестве ведущего.
Теперь о том, как протекает болезнь.
При непрерывно-прогредиентном течении продуктивная симптоматика присутствует постоянно, постепенно усложняясь с течением времени. Нарастает и эмоциональноволевое снижение (негативные синдромы), переходя в эмоционально-волевой дефект.
При приступообразно-прогредиентном (шубообразном) течении каждый приступ, проявляющийся продуктивной психосимптоматикой, ведет к углублению симптоматики негативной (то есть того же эмоционально-волевого снижения), а в межприступный период мы видим только это самое эмоционально-волевое снижение, и, чем больше приступов, тем оно будет глубже.
При рекуррентном течении обострения также характеризуются наличием продуктивной психосимптоматики, но эмоционально-волевое снижение не нарастает или нарастает незначительно.
Прогноз во многом зависит от течения болезни. Чем быстрее можно купировать обострение — тем лучше: не успевает углубиться эмоционально-волевое снижение. Если удается подобрать поддерживающее лечение так, чтобы обострений не было год, два и больше, — просто прекрасно, есть надежда на долгую и качественную ремиссию, а то и вовсе на выздоровление. Далеко не последнюю роль здесь играет психотерапия (естественно, не как способ борьбы с психозом, со стороны психотерапевта это был бы редкостный мазохизм), позволяя пациенту адаптироваться в социуме.
Большинство пациентов с шизофренией находятся на диспансерном наблюдении с необходимостью посещать психиатра определенное число раз в год. Если честно, такая обязаловка — геморрой, причем для докторов даже в большей степени, чем для больных. Какими бы монстрами ни рисовали нас товарищи, напуганные историями о карательной психиатрии до состояния реактивного параноида, сами мы мечтаем, чтобы пациенты, как в Америке, ходили к нам по собственному желанию, — и у них появится правильная трактовка понятия свободы как осознанной необходимости, и у психиатра высвободится побольше времени на поболтать об этой свободе с пациентом.
Новость — чистый триллер,
Бойня номер пять.
Есть-де некий гангстер Мюллер по кличке Шиллер,
Он-де намеревался меня взорвать!
М. Щербаков
Шизоаффективный психоз, или, как он представлен в МКБ-10, шизоаффективное расстройство, ранее не было принято рассматривать как отдельную нозологическую единицу. Например, Г. В. Морозов в руководстве по психиатрии (1988) относит его к варианту приступов при приступообразно-прогредиентной шизофрении. Однако особенности течения и прогноз заболевания позволяют трактовать его отдельно. Опять же, создатели МКБ-10 отвели под него весь F 25 (шизоаффективные расстройства). А коли шеф сказал, что бурундук птичка, — ищи крылья.
Болезнь носит приступообразный характер. Во время приступа присутствуют две взаимосвязанные, как в корпускулярно-волновой теории,[72] составляющих: аффективная (депрессивная либо маниакальная) и та, что неизбежно возникает при шизофрении — бредовая, галлюцинаторная либо с синдромом Кандинского-Клерамбо.
Для диагностики важен следующий момент: обе части симптомов при этой болезни возникают одновременно. Не мания, а вслед за ней идеи реформаторства и осознания собственного превосходства над вареными яйцами. Не депрессия, возникшая по выходе из психоза, когда пациент осознал, что президент вовсе не он, а какое-то недоразумение, и что спецслужбам условно дружественного государства его секреты шапочки из фольги, в общем-то, строго параллельны. Все только вместе.
По тому, какой аффект преобладает во время приступов, выделяют:
1) маниакальный тип;
2) депрессивный тип;
3) смешанный тип (один приступ с маниакальным аффектом, другой с депрессивным или более сложное чередование, либо когда сам аффект носит характер смешанного, как описывалось в разделе общей психопатологии).
Есть также варианты приступов, в зависимости от характера второй составляющей.
1. Аффективно-бредовые приступы. При сочетании с депрессивным аффектом бред чаще представлен идеями осуждения («Это все мне неспроста, ох, грехи мои тяжкие, ох, шакал я, шакал…»), преследования («Вот, все и так погано, так еще и контрразведка подключилась, двое рядом в автобусе и еще четверо на служебных „окушках“»), отношения («Все на меня глядят, как Ленин на буржуазию, скоро начнут апрельские тезисы выдвигать»). Маниакальный аффект обычно сочетается с идеями другого рода: реформаторства (нужна очень тонкая грань с особенностями думского законотворчества), изобретательства (очередной ремейк вечного двигателя либо летающей тарелки), любовным бредом («Узнайте же благую весть — я вас люблю, и мы будем категорически счастливы, и пофигу, что у вас любящий муж и двое детей, — вы еще не познали взрыв сверхновой в моих чувствах!»). На высоте приступа идеи редко, но могут носить совершенно фантастический характер с космическим масштабом, в этом случае можно говорить о парафренном синдроме.
