Вокруг истории Либби Зайон развернулась кампания по сокращению рабочей недели ординаторов. В 2003 году, почти два десятилетия спустя, Конгресс США наконец был готов действовать. Тогда Аккредитационный совет в сфере высшего медицинского образования предпринял попытку упредить рассматриваемый Конгрессом законопроект и с июля 2003 года ввел 80-часовую рабочую неделю для врачей-стажеров. Казалось бы, вопрос исчерпан – изменение произошло, потому что кто-то своей властью принял соответствующее решение.
Но административные меры не сработали. Последующее исследование, проведенное Journal of the American Medical Association, показало, что всего лишь треть программ стажировки по общей хирургии подчинилась новым ограничениям рабочей недели. Почему больницы не изменили практику, несмотря на то что она ставила под угрозу и здоровье пациентов, и аккредитацию учреждения?
Кэтрин Келлогг{116}, этнограф из Школы менеджмента имени Слоуна при Массачусетском технологическом институте, решила в этом разобраться. Для изучения она выбрала две клинические больницы на северо-востоке США c условными названиями «Альфа» и «Бета». Учреждения были очень похожи по размеру, профилю, структуре и другим параметрам. Келлогг предоставили полный доступ к персоналу. Она наблюдала за коллективом в среднем двадцать часов в неделю на протяжении пятнадцати месяцев и стала свидетелем попытки изменить культуру в реальном мире.
– 6 –Самые жаркие бои за внедрение реформы разгорелись, как ни странно, вокруг удивительно банальной процедуры под названием «ежедневная сдача дежурства»: хирурги-интерны передают пациентов ночным ординаторам. Пересменка обычно происходит примерно в девять-десять вечера. Интерн кратко информирует ординатора о состоянии каждого пациента, чтобы тот был готов к любым неожиданностям, которые могут произойти ночью.
Но на самом деле интерны никому не передавали дежурство, и это одна из причин, по которой они работали 120 часов в неделю. Каждую третью ночь никакой передачи вообще не происходило – интерны находились на посту всю ночь напролет. В другие ночи они задерживались допоздна, чтобы закончить бумажную работу. Что еще хуже, ночные ординаторы обычно отказывались заниматься по ночам писаниной, поэтому интерны вынуждены были тащиться в больницу рано утром, скажем, в четыре утра, чтобы управиться до начала своей плановой смены в шесть.
Чтобы ввести 80-часовую рабочую неделю, больницам необходимо было всерьез подойти к передаче дежурства. Однако сказать легче, чем сделать. Эмоциональное сопротивление реформе укоренилось и в «Альфе», и в «Бете», как и в большинстве других американских больниц. Передача дежурства противоречила прочно устоявшейся традиции. Противники реформы заявляли: «Здесь человек учится. Измеряя в два часа ночи вместе со старшим ординатором давление или делая пациенту внутривенную инъекцию, новичок получает огромный опыт. Чтобы научиться, именно он должен все это делать, уметь справиться с ситуацией». (Читай: когда интерн спит, его медицинское образование находится под угрозой.)
Другие противники передачи дежурства упирали на важность «непрерывной медицинской помощи» – минимального числа переходов пациента от врача к врачу. Как выразился один из ординаторов, «когда передаешь что-то из рук в руки, все падает и теряется». Последнее возражение, в сущности, сводится к тому, что если интерны не упадут с ног от усталости, это будет нечестно по отношению к тем, кто уже прошел подобную «школу жизни»: «Эти ребята, ординаторы, уже были на их месте и делали всю эту работу… Задумайтесь, как тяжело четверокурснику слышать, что придется делать работу интерна по второму разу!»
К счастью, и в «Альфе», и в «Бете» среди руководства интернатуры, например старших и главных ординаторов, было значительное число сторонников процедуры передачи дежурства. В «Альфе» «реформаторами» оказались 13 из 31 руководителя. В «Бете» таких было 12 из 18. Это говорило о том, что перемены, похоже, назрели. И в конце концов 120-часовая рабочая неделя была упразднена.
Была лишь одна проблема: интерны все равно не сдавали дежурство. Как сказал один из них: «Хороший интерн – это не знания и не хорошая работа с пациентом. Все целиком и полностью зависит от того, насколько тяжело ты вкалываешь, поэтому нельзя сваливать дела на других. Дело в отношении к работе, а не в способностях… Я живу в этой больнице. Домой хожу только поспать. Может, это покажется ненормальным, но все эти люди мне как семья. Хуже всего для меня потерять их уважение».
На кону стоял социальный статус интернов. Они чувствовали, что если согласятся передавать дежурство, их просто перестанут уважать. Перемены вошли в конфликт с культурой, и давайте будем откровенны: новое правило по сравнению с устоявшейся культурой – пустое сотрясание воздуха.
Смогли ли больницы изменить свою культуру? Здесь их пути разошлись: за пятнадцать месяцев исследования «Альфе» удалось выиграть сражение, а «Бета» его проиграла. И каждый, кто хочет добиться организационных изменений, должен понять почему.
– 7 –Келлогг обнаружила, что изменения стопорились на уровне самых маленьких больничных ячеек, состоявших из трех-четырех человек (интернов и более старших по должности). Они каждый день встречались на «послеобеденных обходах», обсуждали состояние пациентов, находившихся под их опекой, и другие важные вопросы.
Порядок обходов в двух исследуемых больницах значительно различался.
• В «Альфе» они были продолжительными (около часа) и с высокой посещаемостью. Коллективы обычно собирались в тихих уголках, а потом ходили по этажу от пациента к пациенту.
• В «Бете» все происходило более формально. Обходы были короче (двадцать-тридцать минут), и сотрудники часто звонили или отправляли сообщение, вместо того чтобы явиться лично. Медики в «Бете» встречались не у кровати больного, а в компьютерном зале, где между сменами болтались все ординаторы. (Поразмыслите минуту над тем, насколько разное поведение стимулируют различия в формате обходов.)
И там, и там коллективы перетасовывались примерно раз в месяц. Периодически случалось, что все члены «группы обхода» оказывались сторонниками реформы, поддерживающими более короткую рабочую неделю у интернов. В «Альфе» настроенные на реформы сотрудники набирали во время таких обходов большой вес. Они целый час могли общаться с себе подобными. В «Бете» формат послеобеденных обходов блокировал всякий стимул к реформам. Группы встречались только на короткое время, обходы, как уже было сказано, многими и вовсе игнорировались. Что еще хуже, в компьютерном зале разговор могли подслушать противники реформ: это заставляло держать язык за зубами.
Итог: в «Бете» послеобеденные обходы никак не повлияли на изменения. В «Альфе» они сыграли роль искры, брошенной в пороховой погреб.
– 8 –Исследователи, изучающие общественные движения, называют подобные ситуации «свободными пространствами» – небольшими встречами реформаторов, на которых они могут подготовиться к коллективным действиям, когда за ними не наблюдают члены доминирующей группы. Свободные пространства часто играют в социальных изменениях важнейшую роль. Например, лидеры движений за гражданские права сумели превратить в свободные пространства негритянские церкви в южных штатах – именно они стали центрами подготовки к борьбе.
Келлогг каждый день бывала в «Альфе» и «Бете» и наблюдала в одной больнице расцвет, а в другой – увядание движения. В «Альфе» она присутствовала на тридцати одной встрече, в «Бете» – на двадцати двух. Собрания в «Бете» были сравнимы по числу реформаторов, но проводились не в свободном пространстве.
В «Альфе» на 77 % собраний разгоралась дискуссия об уместности передачи дежурства, и на 81 % из них проводилась граница между «нами» и «ими» – реформаторами и их противниками. В «Бете» ни на одной из встреч не было никаких обсуждений.
В свободном пространстве «Альфы» реформаторы начали разрабатывать свои аргументы в пользу реформы. Например, на одном собрании главный ординатор так опроверг тезис о «непрерывности опеки»:
Конечно, личная ответственность очень важна. Но мне кажется, не обязательно держать человека на привязи постоянно. Некоторые представители старой школы говорят, что все делают сами. А по-моему, обо всем заботится команда. Каждый из нас лично отвечает за хороший уход за пациентом, но это не значит, что все надо делать самому».
Ординатор разработал то, что Келлогг назвала «оппозиционной идентичностью». Любую культуру – национальную или корпоративную – в значительной степени определяет ее язык. В настроенных на реформы командах «Альфы», как в инкубаторе, зарождался новый язык, отражающий новые ценности. Старая школа против новой школы. Вера в коллектив против индивидуализма. Эффективность работы против пустого просиживания в больнице.
