Недостатком всех этих средств является то, что они все менее эффективны, чем Нитроглицерин для приема под язык, и то, что к ним довольно быстро возникает привыкание (толерантность, нечувствительность), которое распространяется на всю группу нитратов. Профилактикой этой толерантности является правильный режим дозирования длительно действующих нитратов с установлением в течение каждого дня, по крайней мере, 8– часового безнитратного периода.
Более 30 лет назад было установлено, что блокаторы кальциевых каналов снижают сократимость миокарда и сердечный выброс, то есть обладают кардиодепрессивным действием. К этим препаратам относятся такие препарату как нифедипин, никардипин, дилтиазем, верапамил и др.
В качестве антиангинальных средств чаще всего из этой группы используются Нифедипин, Никардипин. Верапамил (изоптин) является эффективным антиаритмическим препаратом.
К третьей группе – бета-адреноблокаторов – относятся Пропранолол (Анаприлин), Метапролол, Атенолол. Антиан-гинальный эффект бета-адреноблокаторов проявляется вследствие того, что они блокируют симпатические влияния на сердце и предупреждают эффект циркулирующего в крови адреналина. Вследствие этого бета-адреноблокаторы предупреждают вызываемые стрессом или физической нагрузкой тахикардию, повышение сердечной сократимости и подъем артериального давления. Таким образом, они снижают потребность миокарда в кислороде. Многочисленными исследованиями было установлено, что применение бета-адреноблокаторов больными стенокардией существенно снижает у них риск развития инфаркта миокарда, то есть они обладают не только лечебным, но и профилактическим действием.
Из группы бета-адреноблокаторов в качестве антиангинальных препаратов предпочитают метапролол, атенолол. Они не вызывают бронхоспазм (в отличие от Анаприлина) и тонус мышц сосудов поперечно-полосатой мускулатуры. Сочетание бета-адреноблокаторов с препаратами нитроглицерина или блокаторами кальциевых каналов (Нифедипин) предупреждает тахикардию, вызываемую этими группами препаратов.
Хотелось бы сказать несколько слов по поводу препарата
Валидол, представляющего собой 25 %-ный раствор ментола в эфире изовалериановой кислоты. Считается, что при нанесении под язык валидол, раздражая холодовые рецепторы дна полости рта, рефлекторно расширяет коронарные сосуды и оказывает антиангинальное действие.
Этот рефлекс действительно отмечается у некоторых людей в молодом возрасте, однако после 45–50 лет он исчезает, особенно быстро у людей с атеросклерозом коронарных артерий.
Поэтому следует признать, что валидол, кроме определенного психотерапевтического действия, не имеет никакой доказанной антиангинальной клинической эффективности, и его применение в нашей стране обусловлено привычками определенного контингента пациентов и косностью ряда практикующих врачей.
Длительное лечение стенокардии
Необходимо избегать факторов, провоцирующих приступы стенокардии
Оптимальный режим сводится к тому, что больной избегает нагрузок, провоцирующих стенокардию, но систематически переносит нагрузки, близкие к ним по величине. Больному важно разъяснить, что лишь при таком режиме выносливость к нагрузкам будет увеличиваться. Во многих случаях это удается и без лекарственного лечения. Если из опыта больного известно, что приступы неизбежны при определенных обстоятельствах (еда, дефекация, выход на улицу и т. д.), то перед этим необходимо принять Нитроглицерин. Вообще наиболее рационально пользоваться Нитроглицерином именно с профилактической целью. Валидол, горчичники можно использовать, если они эффективны.
Медикаментозное лечение
Основные лекарства для систематического лечения коронарной недостаточности –
длительно действующие нитраты (Сустак, Нитросорбид и др.) и бета-адреноблокаторы (Пропраполол, Тразикор и др.). Наиболее эффективно сочетание препаратов этих групп. Лечение начинают с малых доз. Начальная доза Сустака 1,3–2,6 мг 2 раза в день (важно глотать быстро), Пропранолола 20 мг 3 раза в день. При условии хорошей переносимости дозу постепенно (каждые 3–4 дня) увеличивают до эффекта. Лечение Нитратом и бета-адреноблокатором следует продолжать длительно, месяцами, а отменять эти лекарства – постепенно, примерно в течение 2 нед. Если на фоне лечения повторяются приступы стенокардии, то дополнительно используют Нитроглицерин. Важный показатель эффективности проводимого лечения – уменьшение потребности в Нитроглицерине.
Такие препараты, как Интенсаин, Коронтин, изоптин, имеют вспомогательное значение и не заменяют нитраты и бета– адреноблокаторы.
Если указанные основные препараты противопоказаны или плохо переносятся даже в малых дозах, то следует использовать курантил (0,15-0,2 г/сутки). Папаверин, но-шпа могут быть полезными, если стенокардия сочетается со спастическими явлениями в верхних отделах пищеварительного тракта, которые, возможно, усиливают коронарную недостаточность.
Если стенокардия провоцируется эмоциональным напряжением, полезны седативные препараты. При повышенном артериальном давлении добавляют мягкие гипотензивные средства. Обычно после постепенного снижения артериального давления приступы стенокардии становятся реже или исчезают. У отдельных больных с брадикардией противоангинозный эффект оказывают бета-адреностимуляторы, Эуфиллин. В редких случаях упорная стенокардия, особенно ночная, может смягчиться после ограничения соли и осторожного назначения мочегонного или сердечного гликозида, даже при отсутствии заметных застойных явлений.
При обострении ишемической болезни сердца, как правило, показана госпитализация, дополнительное ограничение режима, назначение антикоагулянтов. После улучшения состояния антикоагулянты постепенно отменяют.
Основной целью является снятие боли, поэтому при возникновении приступа больной должен сразу прекратить всякую нагрузку и принять под язык нитроглицерин или его производные (Амилнитрит, Нитронг и др.). Применение этих средств почти всегда приносит облегчение. Прекращение или значительное ослабление боли наступает обычно через 1–3 мин. У некоторых лиц нитроглицерин вызывает заметное снижение артериального давления, особенно в вертикальном положении, поэтому при первом приеме препарата больной должен лежать.
Лечение во время приступа
Шум в ушах и головная боль обычно меньше выражены при повторных приемах, но иногда все же препятствуют лечению. В этих случаях надо уменьшить дозу или принимать Нитроглицерин вместе с Валидолом (например, в составе капель Вотчала). Если к приему нитросоединений есть противопоказания (глаукома), то следует принять
Амилнитрит. Амилнитрит действует резче, чем Нитроглицерин; его можно использовать, если Нитроглицерин хорошо переносится, но не снимает боль, особенно у лиц с сопутствующей неосложненной артериальной гипертонией.
Приступ стенокардии могут снять Кардикет (1 табл.), Корвалол или Валокордин (30–40 капель на четверть стакана воды).
Если эти средства неэффективны и приступ не купируется, рекомендуется введение Атропина, Промедола, применение закиси азота. Боль за грудиной может быть снята с помощью горчичников, грелок к рукам, пиявок на область сердца. Валидол и ментол обычно рекомендуются в том случае если все приступы, бывшие ранее, снимались ими.
Всегда нужно помнить о том, что боли в области сердца могут держаться за счет повышенного артериального давления и пока давление не снижено, боли будут держаться, даже несмотря на применение обезболивающих средств.
Судороги – это непроизвольные мышечные сокращения, возникающие внезапно и протекающие в виде приступов различной длительности.
Причин судорог очень много: энцефалиты, спазмофилия, менингиты, опухоли головного и спинного мозга, сифилис, травмы, различные отравления и интоксикации, перегревание, эпилепсия и т. д. Судороги могут возникать у людей с повышенной возбудимостью, с неврозами и истерией.
Различают судороги клонические и тонические.
Характеризуются быстрыми сокращениями, следующими друг за другом через короткий, но не всегда равномерный срок. Если клонические движения конечности или всего тела мышц интенсивны, размашисты, то такие судороги называют конвульсиями.
Клонические судороги диафрагмы вызывают икоту, ларингоспазм (сокращение мышц гортани), пилороспазм (сокращения мышц пищевода).
Развиваются медленно и длятся продолжительное время. Они могут быть не только первичными, но и за фазой клонических судорог, как это наблюдается при эпилепсии. Примером тонических судорог может служить тетания, а также судороги отдельно взятой кисти или стопы («рука акушера», «конская стопа»).
