здания, нарушил правила безопасности, поставив пакеты с покупками между ног. Точно так же, когда стул разваливается из-за того, что вы не следовали инструкции по сборке, сломанные ножки на полу свидетельствуют о базовом нарушении. Инструкции, правила, предыдущие исследования и знания, полученные от знакомых, - это иллюстрации известной территории. Если вы можете найти инструкцию в Интернете, это уже известная территория. Короче говоря, существующие знания можно использовать без магии или чуда. Доступ или обучение доступны. Строительные нормы и правила безопасности кодифицируют известную территорию для предотвращения неудач и часто вводятся в действие в ответ на предыдущую неудачу.
Проще говоря, провал - это когда ошибки происходят из-за того, что мы не используем имеющиеся знания - из-за невнимательности, небрежности или излишней самоуверенности.
Что делать, если вы совершили ошибку, когда в первый раз пекли печенье или собирали кофейный столик? Заблудитесь в городе, где вы не знаете языка? Неудачи, которые могут последовать, в основном потому, что знания о том, как печь печенье, строить кофейные столики или передвигаться по городу, были доступны. Возьмите рецепт, следуйте инструкциям, пользуйтесь картой. Конечно, в моей системе классификации есть элемент суждения. Например, в некоторых ситуациях вы можете не знать, что предварительные знания существуют. Вполне справедливо. В таком случае вполне можно классифицировать вашу неудачу как интеллектуальную - возникшую на новой для вас территории. У детей бывает много ошибок и базовых неудач (малыши опрокидываются, дети теряют домашнее задание), потому что мир, не новый для взрослых, нов для них. Родители, которые пытаются оградить своих детей от ошибок и неудач, лишают их ценного обучения, которое имеет решающее значение для их развития.
Единственная причина
Авария с автобусом - это элементарная поломка с единственной причиной - застрявшей ногой водителя. Телефон умер, потому что в нем разрядилась батарея. Торт оказался несъедобным, потому что вместо сахара в него добавили соль. Самолет разбился, потому что в ледяной день отключили антиобледенитель. Банк потерял деньги, потому что не были поставлены галочки в нужных ячейках.
Иногда неудачи, которые, как кажется, имеют одну причину, оказываются вплетенными в сложную сеть причин. Например, трагический взрыв в порту, разрушивший Бейрут в 2020 году, первоначально объяснили простой причиной: 2 750 тонн химических удобрений, хранившихся ненадлежащим образом. Однако дальнейшая информация указывала на плохие процедуры безопасности, отсутствие надзора и возможное участие правительства. Как вы узнаете из следующей главы, когда многочисленные ошибки, иногда дополненные щепоткой невезения, сходятся воедино, это приводит к сложным сбоям.
Человеческие факторы, вызывающие базовые сбои
Заголовок газеты New York Times от 31 марта 2021 года говорит сам за себя: "Заводская неразбериха испортила до 15 миллионов доз вакцины от Johnson & Johnson". Большая часть мира, с тревогой ожидавшая вакцину более года, теперь с нетерпением искала места для спасительной прививки. В Соединенных Штатах дозы были выпущены для общественности в количественных партиях и распределялись среди людей в соответствии со строгими рекомендациями, основанными на профессии, возрасте, состоянии здоровья и месте проживания.
Как можно испортить 15 миллионов доз?
Работники завода случайно заразили партию вакцины Johnson & Johnson ключевым ингредиентом, который использовался для производства другой вакцины, от AstraZeneca. Производитель, компания Emergent BioSolutions, заключила контракты с обеими фармацевтическими компаниями и позволила на своем заводе в Балтиморе использовать ингредиенты, предназначенные для одной партии, для другой. По мере того как история продолжала развиваться, к июню 2021 года количество неиспользованных впустую доз на сайте достигло примерно 60 миллионов. Этот основной, мучительно расточительный провал стал результатом недостаточной бдительности. Проще говоря, невнимательности.
Невнимательность
Неосторожные ошибки, вызванные невнимательностью, - одна из самых распространенных причин неудач в основной работе. Я понял это на собственном опыте. Больше всего мне запомнилось, как 13 мая 2017 года я обнаружил себя лежащим плашмя в приемном покое больницы, пока ассистент врача накладывал мне девять швов на лоб возле правого глаза. Моя неосторожная ошибка стала причиной базового сбоя, который привел меня туда.
Всего двумя часами ранее я гонял на парусной лодке в бостонском бассейне реки Чарльз, записавшись на специальную регату для выпускников. Я ожидал, что это будет обычное веселое мероприятие с такими же, как я, людьми, которые десятилетия назад участвовали в парусных гонках в составе команды колледжа. Прибыв на причал, я быстро понял, что большинство этих выпускников были недавними выпускниками - молодыми, спортивными и конкурентоспособными. Некоторые из них - чемпионы страны. Но я был не против. В конце концов, я и моя команда, Сэнди, были опытными моряками. Мы вместе участвовали в летних гонках (на лодках несколько большего размера) в течение многих лет.
Не занять последнее место в первой паре гонок - это уже победа, особенно если учесть, что я не ходил на мощных парусниках уже тридцать пять лет. Эти маленькие лодки ловят ветер и практически скользят по поверхности воды. Созданные для скорости, они требуют мастерства и бдительности, и мы с Сэнди использовали и то, и другое, чтобы не отстать от флота.
Поэтому, когда все отправились на берег, чтобы немного передохнуть перед следующей гонкой, я чувствовал себя расслабленным, наслаждаясь солнцем, которое начинало согревать прохладное весеннее утро. Поскольку причал находился под ветром, наш парус был раскрыт настолько, насколько это было возможно. Как известно любому опытному моряку, когда парусник идет по ветру, малейшее изменение направления ветра - а на реке Чарльз изменения происходят постоянно - может привести к тому, что гик перелетит на другую сторону судна.
Направляясь к причалу и болтая с Сэнди, я на секунду оторвал взгляд от паруса. Этого хватило, чтобы стрела перелетела через борт лодки и выкинула меня за борт. Ошеломленный тем, что оказался в холодной реке, я сумел удержаться на плаву, пока он хватался за румпель, поворачиваясь, чтобы спасти меня. Перебираясь через корму, мешая тяжелым мокрым слоям одежды, я увидел кровь. Много крови. В корпусе парусника. (Раны на голове сильно кровоточат.)
Дрожа и истекая кровью, я добрался до причала, испытывая глубокое смущение и стыд. Кто я такой, чтобы думать, что я должен плыть против этих молодых спортсменов? Оказавшись в больнице, в сухой одолженной спецовке, я еще больше погрузился в глубокое чувство стыда: Мне было стыдно за отходы. За беспорядок. За то, что отнял драгоценное время у нескольких врачей. За то, что разочаровал свою команду. Травма казалась наказанием за то, что я так самонадеянно согласился участвовать в регате. Мне отчаянно хотелось повернуть время вспять.
Моя ошибка была старомодной в аналоговом мире. Но жизнь в цифровую эпоху все чаще
