Центра контроля отравлений при больнице в Виндзоре, Онтарио, однажды пришел домой в три часа ночи и, по словам его жены, сказал: "Знаете, с меня хватит! Я устал выкачивать детям желудки, когда они принимают таблетки, которые им не следует принимать! Я должен что-то с этим сделать". Это послужило толчком к изобретению крышки, которую дети не могли открыть. Изобретение, получившее название Palm N Turn и появившееся в Виндзоре, сократило количество несчастных случаев при отравлении на 91 процент.
Это один из примеров защиты от неудач - принятие мер по снижению известного фактора риска. Сегодня защита дома и автомобиля от детей - обычное дело. Это не только бутылочки с лекарствами, которые нужно читать и с силой крутить и защелкивать, но и самозакрывающиеся двери автомобиля, крышки для электрических розеток, ремни для крепления опрокидывающейся мебели, ворота вокруг бассейнов и многое другое.
Пока-йокэ, что в переводе с японского означает "защита от ошибок", - термин, возникший в производственной системе Toyota (TPS), - является ценной практикой в современном производстве. То, что так много предметов, которыми мы пользуемся, получают пользу от "пока-йокэ", свидетельствует о повсеместном распространении базовых ошибок. Все мы сталкиваемся с проявлениями невнимательности. Мы все можем придерживаться ошибочных предположений и быть излишне самоуверенными. Задача состоит в том, чтобы принять меры по снижению количества базовых неудач, к которым приводят эти тенденции.
Выдающийся исследователь дизайна Дон Норман с 1980-х годов размышляет и пишет о взаимоотношениях между людьми и вещами, которые мы используем. Его работы на сайте заложили основу для области, которую сейчас называют дизайном, ориентированным на человека. Норман утверждает, что большая часть того, что мы называем человеческими ошибками, может быть отнесена на счет плохого дизайна. В качестве примера он приводит онлайновое выпадающее меню, в котором пользователям предлагается выбрать из алфавитного списка пятьдесят штатов при заполнении адреса. Слишком легко, утверждает Норман, выбрать Миссисипи вместо Миннесоты из-за их соседства. Дизайн не был защищен от ошибок.
Глубокое понимание Нормана того, как человек мыслит, тесно переплетается с его идеями о дизайне. Например, он отмечает, что мы склонны уделять знакомым задачам меньше внимания, тем самым увеличивая риск того, что мы оступимся. Именно это произошло с опытными пилотами, которые забыли включить антиобледенитель при полете в холодную погоду; будучи экспертами, они уделили контрольному списку меньше внимания, чем он того заслуживал. Разработчики программного обеспечения, признающие неизбежность человеческих ошибок , могут предоставлять контекстные предупреждения об ошибках (Twitter предупреждает, прежде чем вы достигнете лимита символов), обеспечивать страховочные сетки (функция отмены для документов) и поддерживать кратковременную потерю памяти при выполнении задач с большим объемом информации, сохраняя предыдущие записи человека.
Как и в случае с кодификацией, мы все можем придумать креативные способы защиты от неудач в повседневной жизни. Установите фонарь на каменной стене в конце подъездной дорожки, чтобы уменьшить вероятность того, что вы врежетесь в нее задним ходом. Держите зонтик возле двери, чтобы побудить себя взять его с собой, если намечается дождь. Назначьте свидание с другом, чтобы повысить вероятность того, что вы как следует подготовитесь к экзамену. Помните о предположениях. Сознательно боритесь с временным дисконтированием. Возможности безграничны.
И наконец, сохраняйте непредвзятость - вдруг ваши основные неудачи окажутся замаскированными возможностями.
Эврика! Когда неудача превращается в успех
Ли Кум Шын, двадцатишестилетний повар небольшого ресторана, где подавали вареных устриц в Гуандуне, прибрежной провинции на юге Китая, не собирался нарушать технологию приготовления в тот роковой день в 1888 году. Ли по ошибке оставил кастрюлю с устрицами кипеть слишком долго, и вернулся к липкому коричневому месиву. Попробовав результат, он обнаружил, что это очень вкусно! Недолго думая, он решил специально приготовить свой "устричный соус" и продавать его в банках под маркой Lee Kum Kee. В итоге его "гениальная ошибка" сделала Ли и его наследников чрезвычайно богатыми. Когда внук Ли умер в 2021 году, состояние семьи превышало 17 миллиардов долларов. Даже если большинство неудач не приводят к появлению новых ценных продуктов, многие из любимых сегодня продуктов питания, включая картофельные чипсы и шоколадное печенье, были открыты случайно.
Хотя большинство базовых неудач не приводят к созданию миллиардных бизнесов, те, что случаются, нужно заметить и переосмыслить как возможности. Это происходит только тогда, когда вы открыто и добродушно реагируете на ошибки.
Ошибаться - дело человеческое, предотвратить основную неудачу - божественное
Ошибки всегда будут с нами. Часто они безобидны. В других случаях они приводят к основным неудачам, которые варьируются от забавной истории для друзей (помятый бампер) до разрушительной гибели людей (обрушение отеля Hyatt Regency в Канзас-Сити). Каждый из нас ежедневно сталкивается с возможностью нарушить причинно-следственную цепочку, связывающую ошибку с неудачей. Что делает основные неудачи труднопреодолимыми, так это наше инстинктивное отвращение к ошибкам, особенно к собственным. Но если подружиться с ошибками, чтобы улавливать их, сообщать о них и исправлять, последующих неудач можно избежать.
Не менее ценным является применение всевозможных превентивных тактик - от обучения до защиты от ошибок. Это не самая сексуальная часть успешной работы, не та часть, которая получает лайки в социальных сетях или приветствуется как последняя причуда менеджмента. Учитывая ее огромную ценность (просто спросите акционеров Alcoa или пассажиров коммерческих авиалиний!), это очень жаль. Жизненно важной частью успешной работы является предотвращение основных неудач. Если вы стремитесь к нулевому ущербу и безотказной работе на месте, необходимо подружиться с человеческими ошибками.
Да, ошибаться - это человеческое. А прощать (особенно самих себя) - поистине божественно. Но внедрение простых практик для предотвращения основных неудач в нашей жизни и организациях возможно и целесообразно. Можно даже сказать, что это придает сил.
ГЛАВА 4. Идеальный шторм
К сожалению, большинство систем предупреждения не предупреждают нас о том, что они больше не могут нас предупреждать.
-Чарльз Перроу
Капитан Пастренго Ругиати был крепким, добродушным человеком, любившим море и корабли, на которых он служил. У него была репутация доброго человека. Когда кто-то из его офицеров получал извещение о рождении ребенка, Ругиати давал корабельный свисток, спускал с мачты голубую или розовую ленту и устраивал вечеринку для всех мужчин, не находящихся на службе. В ту пятницу в марте 1967 года он задержался на палубе после полуночи, когда "Торри Каньон" плыл на север, приближаясь к концу своего многомесячного путешествия из Кувейта в Милфорд-Хейвен (Уэльс). Море внизу было спокойным; на ближайшие несколько дней прогнозировалось чистое плавание.
Ругиати засиделся допоздна, чтобы проработать детали предстоящей сложнейшей операции: разгрузки примерно 119 000 тонн сырой нефти, которую перевозило
