нужно далеко ходить за примерами того, как наследие колониализма повлияло на способность постколониальных правительств бороться с инфекционными заболеваниями. Например, когда Конго стало независимым в 1960 году, в стране было всего несколько десятков выпускников конголезских университетов, ни одного доктора или инженера, и только три из 5000 руководящих должностей на государственной службе занимали африканцы. Значительная часть денег, которые поступали в постколониальные государства в десятилетия после обретения независимости, присваивалась коррумпированными политиками и технократами - точно так же, как это делали европейские колонизаторы. Если средства и не разворовывались, то зачастую тратились на плохо продуманные инфраструктурные проекты, которые часто строились по предложению западных консультантов. Однако не стоит слишком фаталистично относиться к судьбе постколониальной Африки. Многие африканские политики упорно работали над улучшением здоровья и благосостояния своих стран, несмотря на то, что карты были сложены против них. Более того, в 1970-х годах им это почти удалось.
Когда ВОЗ была основана в 1948 году, в нее входило пятьдесят пять государств-членов, большинство из которых были относительно богатыми странами Европы и Америки. Спустя три десятилетия она расширилась до 146 членов, поскольку к ней присоединились недавно ставшие независимыми бывшие колонии. Только в Африке с момента образования ВОЗ до конца 1970-х годов было создано около пятидесяти стран. Еще одно важное событие произошло в 1973 году, когда в организацию вступила Китайская Народная Республика. Эти события радикализировали ВОЗ, которая является организацией, основанной на членстве и принимающей решения по принципу "одна нация - один голос" через Всемирную ассамблею здравоохранения. Идеализм ВОЗ достиг апогея в 1978 году в советском городе Алма-Ата, ныне Алматы в Казахстане. Министры здравоохранения 134 стран дали старт движению "Здоровье для всех", целью которого было обеспечить базовое медицинское обслуживание даже самых бедных жителей планеты к концу тысячелетия.
Участники конференции согласились с тем, что инвестиций в медицинские учреждения и лекарства недостаточно для улучшения здоровья населения бедных стран. Напротив, Алма-Атинская декларация утверждала, что для достижения поставленной цели необходимо провести фундаментальные политические и экономические реформы - устранить неправомерные властные отношения между бывшими колониями и их колонизаторами, а также мобилизовать сообщества, чтобы они проявляли интерес к здравоохранению. Одним из главных источников вдохновения были замечательные успехи в области здравоохранения, достигнутые Китаем за предыдущие тридцать лет, и, в частности, роль босоногих врачей. Если бы Алма-Атинская декларация была реализована, она предоставила бы странам с низким уровнем дохода оборудование, необходимое для того, чтобы выбраться из ловушки бедности.
К сожалению, оптимизм Алма-Аты был быстро подорван странами с высоким уровнем дохода - в первую очередь США и Великобританией, где приход на сцену Рональда Рейгана и Маргарет Тэтчер в конце 1970-х - начале 1980-х годов ознаменовал фундаментальный сдвиг в политическом консенсусе. Их новая экономическая ортодоксия вернулась к подходу laissez-faire предыдущего столетия. В новых условиях "Здоровье для всех" было признано слишком радикальным и слишком политизированным. Акцент сместился на борьбу с инфекционными заболеваниями по одному с помощью лекарств и технологий, без борьбы с бедностью и бесправием, которые являются основными причинами плохого здоровья. США и их союзники сократили финансирование ВОЗ. Вместо этого они направили деньги на глобальные проекты в области здравоохранения в такие организации, как Всемирный банк, что дало им больше контроля, поскольку право голоса государств-членов пропорционально их финансовому вкладу.
США и Великобритания также использовали международные финансовые институты, чтобы подорвать усилия стран с низким уровнем дохода по борьбе с инфекционными заболеваниями с помощью программ структурной перестройки. В конце 1970-х годов процентные ставки выросли, доллар укрепился, а цены, которые африканские страны получали за экспортируемые ими природные ресурсы, упали. Долги бедных стран вышли из-под контроля, и стало ясно, что расплатиться с ними будет невозможно. С начала 1980-х годов Всемирный банк и Международный валютный фонд (МВФ) начали оказывать помощь странам-должникам. Международные финансовые институты давали деньги в долг, но эти займы предоставлялись на определенных условиях, призванных гарантировать, что получатели смогут их вернуть. История экономического провала так называемых программ структурной перестройки уже рассказывалась в других источниках. Государства были вынуждены снизить тарифы на импорт, приватизировать контролируемые государством отрасли и сосредоточить усилия на производстве товаров для экспорта. Эти реформы не смогли преобразовать экономику стран с большой задолженностью так, чтобы они смогли выплатить кредиты Всемирного банка и МВФ. В 2000 году ВВП на душу населения в странах Африки к югу от Сахары был примерно на 10 процентов ниже, чем двадцатью годами ранее. В Китае и других регионах Восточной Азии, где правительства избегали следовать диктату Всемирного банка и МВФ в отношении свободного рынка, а государство играло центральную роль в развитии, напротив, экономика процветала.
Структурная перестройка оказала крайне негативное влияние на здоровье населения. Правительства были вынуждены сокращать бюджеты на социальное обеспечение, том числе на здравоохранение и медицинское обслуживание. От стран-реципиентов часто требовали ограничить фонд заработной платы в государственном секторе, что привело к эмиграции большого числа врачей и медсестер в страны с высоким уровнем дохода. В 1980-х годах число врачей в Гане сократилось вдвое, а в Сенегале осталась лишь шестая часть медсестер по сравнению с началом десятилетия. Программы структурной перестройки часто вводили плату за медицинское обслуживание, подражающую американской модели. В результате бедные слои населения не могли получить доступ даже к самым элементарным услугам. Например, когда Всемирный банк заставил Кению ввести плату в размере тридцати трех центов за прием врача, число посещений пациентов сократилось вдвое. (После отмены платы число пациентов почти удвоилось). Кроме того, было доказано, что структурная перестройка вызвала рост некоторых инфекционных заболеваний, включая туберкулез. С 1980 по 2000 год средняя продолжительность жизни в странах Африки к югу от Сахары практически не увеличивалась, оставаясь на уровне около пятидесяти лет.
Как мы видели в предыдущей главе, процесс демократизации и санитарная реформа под руководством государства привели к заметному снижению инфекционных заболеваний и улучшению общественного здоровья в Великобритании и других странах с высоким уровнем дохода в конце XIX - начале XX века. Аналогичный процесс происходил в Китае в течение последнего полувека. Но в то же время страны с низким уровнем дохода, преимущественно в Африке к югу от Сахары, были лишены возможности следовать аналогичной стратегии; по сути, страны с высоким уровнем дохода "отбросили лестницу", которую они использовали, чтобы выбраться из ловушки бедности. Вместо этого странам Африки к югу от Сахары было предложено использовать непроверенный подход к здравоохранению, в котором упор делался на медицину и технологии. Но государства в странах с низким уровнем дохода не смогли в полной мере воспользоваться новыми захватывающими возможностями, открывающимися благодаря достижениям медицинской науки.
