Право на обеспечение по страхованию возникает у работника со дня наступления страхового случая – подтвержденного в установленном порядке факта повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять обеспечение по страхованию.
Пострадавшему (его представителю) необходимо предоставить страховщику для получения обеспечения:
1) заявление;
2) акт о несчастном случае на производстве или профессиональном заболевании;
3) заключение учреждения медико-социальной экспертизы о степени утраты пострадавшим профессиональной трудоспособности и о его нуждаемости в медицинской, социальной и профессиональной реабилитации;
4) справка о заработке (доходе) пострадавшего за период, выбранный им для расчета ежемесячных страховых выплат;
5) программа реабилитации пострадавшего;
6) документы, подтверждающие нахождение пострадавшего в трудовых отношениях со страхователем либо гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов в пользу застрахованного;
7) иные документы, перечень которых уточняется страховщиком для каждого страхового случая.
Страховщик принимает решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат в течение десяти дней со дня поступления заявления и всех необходимых документов.
В соответствии со ст. 8 Закона застрахованное лицо имеет право на следующие виды обеспечения.
1) Пособие по временной нетрудоспособности, назначаемое в связи со страховым случаем и выплачиваемое за счет средств на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний[8]. Согласно ст. 9 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» размер этого пособия составляет 100% среднего заработка пострадавшего, а назначение и выплата производятся в том же порядке, что и пособий по временной нетрудоспособности по государственному социальному страхованию.
2) Страховые выплаты:
а) Единовременная страховая выплата, размер которой определяется в соответствии со степенью утраты профессиональной трудоспособности застрахованного лица исходя из максимальной суммы 46 900 рублей[9]. В случае смерти застрахованного лица единовременная страховая выплата устанавливается в размере 46 900 рублей.
б) Ежемесячная страховая выплата, размер которой определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного и установленной ему степени утраты профессиональной трудоспособности.
Средний месячный заработок пострадавшего определяется за 12 месяцев, предшествовавших месяцу, в котором произошел несчастный случай на производстве, при установлении диагноза профессионального заболевания или (по выбору застрахованного) подтверждении утраты (снижения) его профессиональной нетрудоспособности.
Если комиссией по расследованию страхового случая установлено, что наступлению страхового случая содействовала грубая неосторожность застрахованного, размер ежемесячной страховой выплаты уменьшается соответственно степени вины пострадавшего, но не более чем на 25%. Степень вины застрахованного выражается в процентах и отражается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профессиональном заболевании.
Согласно ст. 14 Закона ежемесячная страховая выплата не может превышать 33 тысяч рублей.
Ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются застрахованному за весь период утраты им профессиональной трудоспособности с того дня, с которого учреждением медико-социальной экспертизы установлен факт утраты профессиональной трудоспособности, исключая период, за который застрахованному было назначено пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.
3) Оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая.
Дополнительные расходы включают в себя:
– лечение застрахованного, осуществляемое на территории РФ непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности;
– приобретение лекарств, изделий медицинского назначения и индивидуальный уход;
– посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным, в том числе осуществляемый членами его семьи;
– проезд застрахованного, а в необходимых случаях также проезд сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации и при направлении его страховщиком в учреждение медико-социальной экспертизы и в учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболевания с профессией;
– медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, а в необходимых случаях оплату проезда, проживания и питания сопровождающего лица, оплату отпуска застрахованного на весь период его лечения и проезда к месту лечения и обратно;[10]
– изготовление и ремонт протезов, протезно-ортопедических изделий;
– обеспечение техническими средствами реабилитации и их ремонт;[11]
– обеспечение транспортными средствами при наличии соответствующих медицинских показаний и отсутствии противопоказаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;
– профессиональное обучение (переобучение).
Если в результате страхового случая произошла смерть застрахованного, право на страховое обеспечение в соответствии со ст. 7 Закона № 125 имеют:
– нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания. Отметим, что к нетрудоспособным закон относит граждан, не достигших 18 лет, а также старше 18 лет, обучающихся в учебных учреждениях по очной форме обучения, но не старше 23 лет; признанных в установленном порядке инвалидами; престарелых, достигших 60 лет (мужчины) и 55 лет (женщины). Данные лица считаются состоявшими на иждивении застрахованного в том случае, если они находились на его полном содержании или систематически получали от него помощь, которая была для них постоянным и основным источником средств к существованию, независимо от того, состояли они в родственных отношениях с ним или нет. Иждивенство несовершеннолетних детей предполагается и не требует доказательств. Согласно гл. 13 и 14 Семейного кодекса РФ лицам, которые не состояли на иждивении умершего, но имели ко времени его смерти право на получение от него содержания, следующие: нетрудоспособные дети, родители и супруги, в том числе и бывшие супруги;
