Да, бывают крайние случаи, когда когнитивные способности человека оставались в норме, а при обследовании его мозга после смерти обнаруживалось, что тот выглядит как мозг больного, страдающего тяжелой деменцией. При этом бывает и наоборот, когда налицо все симптомы деменции альцгеймеровского типа, несмотря на то что мозг в основном выглядит нормально.
Эти и похожие наблюдения привели к развитию теории так называемых когнитивных или нейральных резервов, с которыми мы познакомились в предпоследней главе. Под этим понимают способность мозга компенсировать хронические повреждения. Идея проста: если заполнить бак целиком, пройдет больше времени, прежде чем он опустеет. Если стартовать с полупустым баком, далеко не уедешь.
Таким образом, в соответствии с этой концепцией, различия в клинической картине у того или иного больного объясняются не обязательно проявлениями самой болезни, а в первую очередь тем, каким образом мозг больного с этими проявлениями обходится. Вероятно, значительно сильнее различаются компенсаторные возможности отдельных людей, а не само течение заболевания.
Итак, мозгу вполне есть что противопоставить деменции. Насколько болезнь проявляется у отдельного человека и как она прогрессирует, зависит от множества факторов, не только от самого течения заболевания. Но если это так, встает вопрос, можно ли вообще говорить о неком изолированном патологическом процессе. Существует ли общий знаменатель? Если нет, наверно, это все равно более или менее полезная концепция. При этом в реальной жизни вообще невозможно абстрагироваться от другой стороны болезни – ее течения в конкретном случае. Современную медицину как раз часто упрекают в том, что она якобы пытается это делать. В больницах или частных клиниках, когда они пропитаны грубым духом коммерции, это действительно нередко случается, но «медицина», и в первую очередь врачи, которые в ней работают, как правило, отлично осознают несоответствие.
Резервы и вопрос о том, как далеко они простираются, составляют существенный фактор нейродегенеративных заболеваний. Резервы определяют, насколько гибко мозг решает проблемы когнитивного старения и готов ли он хотя бы некоторое время бороться с нейродегенеративными заболеваниями, и, со своей стороны, зависят от генетических факторов и механизмов, которые стимулирует деятельность.
Наконец, такой резерв воплощает в себе нейрогенез взрослых, хотя резерв этот и очень необычный, и, конечно, не всегда доступный. Это яркий пример пластичности, но в то же время исключение, а не правило. И все же в случае этого явления структуру и функцию (по крайней мере, у подопытных животных) можно непосредственно наблюдать, измерять и количественно выражать на клеточном уровне.
С другими описанными когнитивными резервами это сделать значительно сложнее. Они остаются более размытыми, и в целом непонятно, как, например, могли бы выглядеть структурные резервы коры головного мозга. Нейрогенез взрослых и «резервы нейрогенеза», которые образуются благодаря ему, – это верхушка айсберга. К сожалению, у человека их невозможно наблюдать непосредственно. Было бы чудесно, например, если бы мы могли видеть и количественно оценивать новые нервные клетки человека в магнитно-резонансном томографе. Но клеток слишком мало, и сами они слишком малы, чтобы их можно было разглядеть на изображении мозга.
Теория резервов нейрогенеза гласит, что, если человек ведет активную жизнь, полную впечатлений, на которых можно учиться, – лучше всего с ранней юности, когда нейрогенез взрослых и, как следствие, пластичность особенно велики, – у него не только более производительный, гибкий и тренированный гиппокамп, но его организм всегда готов запустить нейрогенез взрослых, поскольку по опыту знает, что следующая когнитивная задача может возникнуть в любой момент. Активная, богатая стимулами среда поддерживает большой потенциал нейрогенеза взрослых, так что в старости, когда с началом упадка новая когнитивная гибкость становится нужна также в качестве механизма компенсации, в вашем распоряжении оказывается больший запас пластичности {59}. В результате гиппокамп может дольше продержаться в трудные времена, когда растут потери. Это также позволяет ему дольше успешно справляться с дилеммой стабильности-пластичности.
Депрессия
Нужно отметить, что изложенные выше рассуждения имеют отношение не только к деменции и другим нейродегенеративным заболеваниям. Отчасти они применимы и к депрессии.
Депрессия – одно из самых распространенных и скверных психиатрических заболеваний. Многие об этом не знают, но у нее часто бывает смертельный исход. Суицид входит в ее клиническую картину. Однако это не тот случай хорошо обдуманного самоубийства, которое можно представить себе, например, при прогрессирующем онкологическом заболевании и вокруг которого чаще всего строятся дискуссии об эвтаназии. Это скорее симптом болезни, требующий лечения. Когда усталые от жизни пациенты приходят в себя от депрессии, к ним также возвращаются воля и желание жить, и, оглядываясь назад, они смотрят на свои былые суицидальные намерения с ужасом. Депрессия – это, можно сказать, старшая сестра состояния, которое в быту называют «подавленностью», иногда именуют «выгоранием» и которое в форме «меланхолии» может даже высвобождать творческий потенциал, но не следует делать отсюда ложный вывод, что речь в целом идет о чем-то безвредном, что можно побороть с помощью силы воли и, возможно, пары разговоров.
Между депрессией и деменцией есть странное родство. В определенных условиях они могут выглядеть совершенно одинаково. Поскольку сегодня в большой доле случаев депрессия поддается успешному лечению, имеет смысл выискивать людей, страдающих этим заболеванием, среди тех, кто демонстрирует симптомы деменции. Возможно, им удастся помочь; тем, у кого настоящая деменция, помочь удается гораздо, гораздо реже.
Состояние депрессии крайне мучительно, и с ней по-прежнему связано множество вопросов. Нам до сих пор неизвестно, что лежит в ее основе. Точно можно сказать только, что ее причины не чисто функциональные, а значит, не только, как их называют, церебрально-органические. Долгое время предполагали именно это. Но депрессия, невзирая на то что подразумевает устаревший термин «душевная болезнь», – это заболевание мозга, которое распространяется на всего человека во всей его сложности и которое именно в силу особенной симптоматики можно назвать органическим, хотя и в другом смысле, чем аппендицит. Однако что конкретно происходит (или произошло) в мозге больного депрессией, остается покрыто мраком.
В 2000 году психиатр из Принстона Барри Джейкобс опубликовал сенсационную гипотезу, из которой можно было сделать множество выводов. Джейкобс размышлял о том, может ли депрессия быть нарушением нейрогенеза {60}.
К характерным симптомам депрессии относятся неспособность радоваться, потеря мотивации, страх, печаль и часто даже признаки деменции. Поскольку симптомы слабоумия в этом случае, в отличие, например, от болезни Альцгеймера, обратимы, это называют псевдодеменцией, но проблемы здесь возникают одни и те же. Признаки депрессии включают в себя не только знаменитые неизмеримую печаль и фатальное бездействие, нечто связанное с радостью и самомотивацией, но и когнитивные симптомы, такие как нарушение способности запоминать и расстройства памяти, дефицит внимания и проблемы, возникающие при столкновении со сложным, новым, а также с изменениями.
Это сильное клиническое свидетельство того, что здесь задействован гиппокамп, в котором, как мы видели, действительно связаны между собой эмоциональный и когнитивный аппараты мозга. Удивительно, что в исследованиях и в клинической диагностике депрессии гиппокамп никогда не выходил на передний план. Это понятно постольку, поскольку когнитивные проблемы при депрессии смотрятся лишь как побочные симптомы на фоне доминирующих аффективных нарушений. Но в исследованиях с использованием методов визуализации сразу бросалось в глаза, что у пациентов с хронической депрессией гиппокамп меньше, чем у здоровых людей.
