«Мы, в основном, платим вам, чтобы вы использовали инсулин „Ново Нордиск“», — пожаловался он, а затем пояснил, что финансирование образовательных публикаций в медицинском институте вскоре будет «пересмотрено» комитетом грантов и наград компании Lilly132 и, вероятно, урезано, поскольку менеджеры отметили, что врач не справлялся с прописыванием их лекарства.
Такие финансируемые должности являются крайне распространенным явлением. Конечно, так и есть: они являются хлебом насущным медицинского образовательного сообщества, потому что большая часть исследований оплачивается индустрией, и многие из них проходят в университетах. Все ли эти публикации опасны? Конечно, нет. В крайних случаях происходят ужасные скандалы — известные судебные дела с такими людьми, как Дэвид Хили, Нэнси Оливери и прочие, — и врачей выгоняют из университетов за критику компаний. В бытность молодым врачом на раннем бесславном этапе клинической научной карьеры мне бы, вероятно, стоило бояться гораздо сильнее, чем сейчас. Но судьба отдельных людей, которые выражают свое мнение, является только частью проблемы. Истинная история здесь скрыта: врачи и ученые, читающие эти истории открытого запугивания, решают никогда не оказывать давление на главу своего отделения, никогда не разочаровывать спонсора, никогда не высказывать сомнений по поводу целесообразности определенных обязательств перед индустрией в своем научном объединении. В каждом случае, вы можете быть уверенными, отдельным людям это подавалось под соусом небольшой уступки, необходимой для поддержания большого проекта на плаву, говорилось, что это на благо департамента, пациентов и вообще каждого.
Помимо университетов существуют другие важные медицинские учреждения, такие как членские организации и профессиональные объединения, все они по-своему имеют дело с индустрией. Вот произвольный подбор примеров со всего мира. В Америке в 2009 году общество кардиологов получило 7 миллионов долларов, половину своей прибыли, от индустрии.133 Американская академия аллергии, астмы и иммунологии получила 40 % своего дохода от индустрии.134 Американская академия педиатрии официально поддерживает грудное вскармливание, но получает порядка полумиллиона долларов от компании Ross, производителя молочной смеси Similac135 (логотип компании Ross даже появляется на обложке журнала Американской академии педиатрии «Руководство молодой матери по грудному вскармливанию»). Журнал British Journal of Midwifery рекламирует порошковую молочную смесь, а компании, производящие детскую молочную смесь, проводят «тренинговые дни» для акушерок в больницах по всей Великобритании, которые хорошо посещаются, потому что они бесплатные. Американская академия питания и диетологии спонсируется компанией Coca-Cola.136 В 2002 году американский колледж кардиологии благодарил компанию Pfizer за 750000 долларов, компанию Merck за 500000 долларов и так далее.137
Выплаты этим группам не подпадают под закон об открытости врачей 2013 года и его эквиваленты в Великобритании. Положение дел вызывает сильное беспокойство, и это не только эстетическая проблема: эти организации проводят международные конференции и устанавливают для своих членов этические нормы. Более того, они создают инструкции, которым следуют во всем мире, а их создание часто требует обращения к субъективным суждениям, особенно там, где факты немногочисленны. В одном исследовании 192 авторам 44 инструкций задали вопрос о том, получали ли они от индустрии деньги, и, в среднем, четверо из пяти ответили «да».138
Это грандиозная сложная проблема, и сама по себе она не решится. Нам нужно очень тщательно продумать, как с ней справиться.
Что можно сделать?
1. Все врачи должны заявлять обо всех выплатах, подарках, актах гостеприимства, бесплатном обучении и так далее своим пациентам, коллегам и в орган центральной регистрации. Традиционный срез должен проводиться за прошедшие три года, но мы можем решить увеличить этот период. Мы должны показать этот контент в своих клиниках пациентам и позволить им решить, приемлема ли такая деятельность.
2. Фармацевтические компании должны декларировать все выплаты врачам в центральной базе данных, называя каждого врача, указывая выплаченную ему сумму и назначение этой суммы. Это сделает возможной перекрестную проверку и облегчит декларирование.
3. Правительство должно создать публичную национальную базу данных выплат компаний врачам и обязать врачей и компании декларировать там абсолютно всё. Пока она создается, кто-то еще может сделать произвольную базу.
4. Закон об открытости врачей в США является хорошей стартовой моделью для законодательства: компании будут вынуждены декларировать, кому они дали денег, сколько и какого числа, а также к какому лекарству относилась проплата. Такая информация, выставленная врачами на всеобщее обозрение в приемных, как раз хорошо подошла бы.
5. Правила в отношении конфликта интересов очень сильно различаются в разных заведениях, и в Великобритании их никогда не пересматривали. В США эту работу провела американская ассоциация студентов-медиков. Ее веб-сайт www.amsascorecard.or является образцом для всех нас; там проранжировано 100 заведений по правилам в отношении конфликта интересов: по получению подарков, консультациям, встречам с медицинскими торговыми представителями, оказанию индустрией поддержки в получении образования и так далее. Для этого используется прозрачная методология и дается суммарная оценка каждого заведения от A до F. Честно, глядя на все это, мне хочется плакать.
Заключение: усовершенствованные данные
Возможно, вы ощущаете потрясение, и я не могу вас винить. Нам следует взять минутку на подведение итогов, подумать над тем, как управленцы индустрии могут защитить себя, а затем выработать для себя правила, как все исправить.
Для меня ключом ко всей этой истории является недостающая информация. Ненадлежащее поведение в отделах маркетинга неприятно, но оно уже получило общественное порицание, потому что эти проблемы ощутимы: скрытые выплаты, сбивающие с толку сообщения и очевидно нечестные методы работы. Это видно даже неопытному глазу. И все-таки, несмотря на всю неутешительность, эти извращения фактов может преодолеть любой хороший врач. Если вы перейдете прямо к реальным фактам и почитаете систематические обзоры высококачественных испытаний, все искажения и раскрутка от медицинских торговых представителей и «ключевых фигур» будут просто бесполезным неадекватным шумом.
С недостающей информацией дела обстоят по-другому, потому что это отравляет колодец, из которого пьют все. Если надлежащие испытания никогда не проводились, если испытания с отрицательными результатами утаивались, тогда мы просто не можем знать истинного воздействия лекарств, которые мы применяем. Никто не может это обойти, и не существует врача-эксперта со специальным доступом к секретным запасам фактов. С недостающими фактами мы все гребем в одной лодке, и мы сбиваемся с курса. Я повторю еще раз, ведь это очень важно: в сфере медицины факты, полученные в результате исследований, не являются чем-то абстрактным. Факты необходимы для того, чтобы принимать реальные решения, и когда нам дают некачественные данные, мы принимаем неправильные решения, которые приводят к боли, страданиям и смерти таких же людей, как мы с вами.
Через мгновение мы посмотрим, что можно сделать: потому что существуют простые способы, способные всему этому положить конец и колоссально улучшить уход за пациентами, глобально и почти без затрат, если, конечно, пациенты и политики захотят за них побороться. Но перед этим мне бы хотелось взглянуть на то, что скажет фармацевтическая индустрия в ответ на эту книгу.
Прежде всего, я уверен — вероятно, после кое-каких презрительных высказываний в мой адрес, — будет обвинение в проявлении избирательного подхода. Будет несправедливо заявлено, что я сосредоточился на редких и исключительных случаях. На это я бы предложил вам вспомнить о главе этой книги, основанной на систематических обзорах, где суммируются все факты, когда-либо собранные по данному вопросу. Вернитесь назад и посмотрите, если хотите. По нашей наилучшей оценке, половина клинических испытаний остается неопубликованной, и эти данные не из рассказа или анекдота: они из самого свежего систематического обзора, содержащего результаты всех исследований, когда-либо проводимых по этому вопросу. А в тех случаях, где мы прошлись по отдельным позорным случаям — таким как пароксетин или «Тамифлю» или орлистат, — мы просто прикрыли словесным одеянием весьма уродливую плоть.
Итак, я уверен, учитывая факты, изложенные в этой книге, вы согласитесь, что это систематические проблемы; и просто проигнорировать их будет большим позором или даже бесчестьем. Более того, там, где фактов не хватало — а это случалось нечасто, — я все объяснял очень понятно, я излагал, какую работу нужно проделать, чтобы заполнить эти пробелы. Например: лекции «ключевых фигур», оплаченные индустрией, являются одним из самых важных способов обучения квалифицированных врачей на сегодняшний день, а два десятка лет назад исследование по методу «тайного покупателя» выявило, что эти лекции систематически давали субъективную информацию. Факт того, что подобное исследование не повторялось за последние пять лет, является позором индустрии и моей профессии. Это не повод для торжества и, безусловно, никого не освобождает от ответственности.
