Профессиональная жизнь продолжалась, обогащая меня все новыми и новыми творческими находками. Это было связано с учебой в клинической ординатуре в Ленинграде под руководством Н.С.Молчанова и Е.В.Гембицкого, и в Ленинградском окружном госпитале (К.А Шемонаев, М.Ю.Лянда), и – последние 45 лет – в собственной Саратовской терапевтической клинике.
В начале декабря 1987 г. в реанимационную Кабульского госпиталя из Гардеза поступил солдат по фамилии П-ч. В начале декабря у него возник подпяточный абсцесс. Днем еле ходил, ночью его били потрясающие ознобы, а обратиться к врачу боялся или стеснялся. В то время как раз в этом районе шли напряженные бои. Обратился, когда стало уже невмоготу, развился сепсис. Высыпали пустулы на теле, появилась желтуха, развилась нефропатия, в легких возникли деструктивные изменения. Страдал он очень, мучили лихорадка и рвота. Но картина сепсиса все же была неполна. Не было анемии, не появилось признаков эндокардита и порока сердца. Это обнадеживало, хотя и не исключало предположения о сепсисе.
Применили 80 млн. ед. пенициллина в сочетании с гентамицином (для того времени это было неплохо) и спустя 2–3 дня больному стало немного получше. Исчезла высокая изматывавшая лихорадка, уменьшилась желтуха и снизился билирубин, появился аппетит, пустулы подсохли и стали отпадать. И все же кровохарканье и деструктивные изменения в легких сохранялись, иногда рецидивировал озноб. Надо было продолжать лечение и ждать. С сепсисом шутки плохи.
Спустя неделю больному стало намного легче. Он несомненно выходил из септического состояния. Полностью отпали корочки над бывшими пустулами, исчезла желтуха и кровохарканье, уменьшилась селезенка. Он охотно ел. И только в легких «застряла» деструкция. Над пораженными участками легких отчетливо выслушивался шум трения плевры.
Больной попросил у меня бумаги и конвертов. Будет писать письма. Я все время внушаю ему мысль, чтобы даже в этом состоянии он не был жертвой, а оставался участником борьбы за его жизнь. «Я – то постараюсь», говорил он мне, улыбаясь, и с аппетитом посматривал на принесенные котлеты.
В середине декабря он был переведен из реанимационной в отделение гнойной хирургии. От сепсиса удалось уйти.
Случай минно-взрывной политравмы
«Раненый со временем становится больным»
Ноябрь 1987-го года. Кабульский госпиталь. Из медроты в реанимационное отделение на вертолете доставлен раненый, санинструктор.
Неделю назад ночью на заставу, где он служил, расположенную на высоте 4300 м., напали душманы. Завязался бой. В темноте, отбиваясь, зацепил растяжку мины. Взрывом его отбросило на камни, обожгло лицо, глаза. В бою никто из товарищей этого не заметил, и пролежал он до утра без сознания на холодных камнях. Утром был эвакуирован с заставы в медроту. Были установлены: сотрясение головного мозга, переломы костей стопы и голени, ушиб грудной клетки, ожоги, общее замерзание. И все это на фоне высотной гипоксии, кровопотери и обезвоженности. Какая комбинация повреждений! В медроте состояние его было тяжелым. Проведено обезболивание, обеспечена транспортная иммобилизация.
Эвакуацию в Кабульский госпиталь на вертолете перенес удовлетворительно. В реанимационном отделении, где я его наблюдал, пробыл два дня и был переведен в травматологическое отделение для лечения переломов. Уже в Кабуле у него выявилась пневмония – сказались травма груди и охлаждение. Потребовался курс антибиотикотерапии. Все закончилось благополучно. Спустя месяц он был отправлен в Союз.
Врач должен быть очень близок больному человеку,
только так он может повлиять на него и помочь
В это же время в реанимационной Кабульского госпиталя лежал солдат 20-ти лет, К., раненый снайпером-душманом в 1ерхнее-грудной отдел позвоночника. Мне его показали не сразу. Сохранились мои записи того времени.
«Обездвижен. Он здесь давно, уже пролежни появились, застойная пневмония. Посещаю его ежедневно, вместе с и.о. начальника реаниматологического отделения С.В.Науменко. Больной двигает правой рукой – от груди до рта. И дышит самостоятельно без аппарата ИВЛ почти по 40 минут. Подхожу к нему, заговаривает сам. Улыбается, держится парень. Хорошо бы в Ташкент отправить, хоть на руках у матери умер бы. Это обсуждается в ординаторской. Но долетит ли?»
«Спустя полмесяца. К. только на ИВЛ. Спрашиваю в ординаторской – как его дела? Отвечают: «Живая голова?». Как живая голова?! Живая душа! Каждый день подхожу к нему, осматриваю, спрашиваю. Перемен к лучшему нет. На крестце глубокие пролежни. Что его ждет? Сепсис. Спрашивает: «Чего ждать? Есть ли надежда? Наверное, мне не выкарабкаться…». Слезы на глазах. Безнадежность при полном ее осознании. Уже больше двух месяцев нет ему писем из дома, и сам он не попросит написать. Почему? Не хочет огорчать своих? Почему никто не предложит ему написать домой? В Великую Отечественную войну это было принято: друг ли, сосед ли по койке, земляк ли, санитарка, кто-нибудь отписал бы фронтовой треугольничек. Почему сейчас все, что с ним происходит, представляется анестезиологической проблемой, тогда как это уже проблема человеческая, страшная как весь этот Афганистан!
А с другой стороны, предложи ему написать письмецо на родину, предложи даже в самой деликатной форме, кто знает, может быть, это убьет его, и умрет он от жалости, как от еще одной пули – только уже в самое сердце.
Архисложная штука – деонтология безысходности. Смотрит парень в белый потолок днями, три раза в день глотает с ложечки суп, видит, как мелькают рядом люди-тени в белых халатах, такие же далекие от него, как его бесчувственное тело. Один только и есть спаситель – аппарат, который гонит воздух. Как перешагнуть грань между ним и собой, если ему уже ничего не осталось, а тебе – весь мир. Ты только на порог, а тебе навстречу полные слез глаза и искривившееся в рыдании лицо. «Живая голова»? Нет! Живая душа».
«Больному принесли маленький приемник. Поймали «Маяк», пододвинули к уху. Музыка, русские песни. Благодарно кивает и сквозь слезы, которые не может вытереть, шепчет «Спасибо». А в Татарии его выпал снег…»
«Конец ноября. Раненый лежит на койке недвижимый, тихо работает аппарат ИВЛ. Былые надежды и воля сменились сначала неуверенностью и слезами, а теперь он уже даже не плачет, лежит молча, закрыв глаза. Прекратил сопротивление».
«29 —го ноября. Умер солдат. Два месяца сражался с безнадежностью, сражался до последнего вздоха».
1973 год. Бологое. Ракетный госпиталь. Мне довелось проконсультировать солдата, пострадавшего на пожаре в воинской части. Обширные глубокие ожоги, 2 сутки. Ожоговый шок. Острая почечная недостаточность, ни капли мочи. В сознании. Все типично. В Саратове, в ожоговой клинике мне пришлось наблюдать это часто.
Пострадавшему разрешили свидание с его мамой. Он лежал в большой перевязочной, покрытый простыней. Вошла мама, маленькая молчаливая женщина средних лет. Села у изголовья сына. Они смотрят друг на друга, забыв об окружающих. Она плачет беззвучно, шепчет его имя и тихонько гладит его необгоревшее плечо. Он, забыв о себе, просит у нее прощения за то, что причинил ей своей неосторожностью такую боль.
Сцена этого тихого прощания потрясала своей человечностью, высочайшим проявлением нравственности, чем-то библейским. Скольким матерям становилось больно, когда они теряли своих сыновей на проклятых войнах, но никто не знает, скольким солдатам перед смертью являлся образ матери, скольких из них охватывало чувство вины за то, что не уберегли своих матерей от боли утраты.
«При врачевании должно использоваться
не одно крыло (наука), а два крыла – наука и искусство.
Для настоящего полета (врачевания)
нужен взмах обоих крыльев.
Без проникновения во внутренний мир
больного человека, чему способствует искусство,
врачевание неполноценно»
Проходят годы, и болезни бывших наших пациентов вспоминаются в облике самих этих пациентов. Память богаче самых подробных выписок из медицинских документов. Эта память также имеет право на жизнь, как известные нам хрестоматии, существующие помимо учебников, как, к примеру, лекции Г.А.Захарьина, произведения В.В.Вересаева, построенные исключительно на рассказах о больных и размышлениях врача у их коек. Больные уходят, а живая память о них остается. Приведенные рассказы о больных являются лишь одним из примеров такой профессиональной и человеческой памяти.
Приведенные примеры выбраны мною не случайно. Первые из них напрямую связаны с моими учителями. Я тогда только учился диагностике. А они были источниками опыта. Это касалось, прежде всего, редких заболеваний, заболеваний уникальных. Прошло более полувека, а такой выраженности расслаивающую аневризму аорты и амилоидный митральный порок сердца, да еще прижизненно, мне, как это смогли сделать мои учителя, диагностировать больше не удавалось. В книге рассказывается и о других, менее редких, но очень поучительных случаях из моей практики. Это касается, в частности, менее известной терапевтам патологии внутренних органов при боевой травме. Практически все примеры приведены мною по памяти.
