Эпидемия гриппа
«Суть дела не в полноте знания,
а в полноте разумения (понимания)»
У каждого долго работающего врача из тысяч наблюдений в памяти накапливаются редкостные, подчас уникальные профессиональные открытия. Это как у Маяковского: «…единого слова ради тысячи тонн словесной руды».
В моей памяти всплывают такие открытия, я их называю «золотыми слитками», даже если они – открытия самого себя.
Одно из них относится к 1959 году. Было мне тогда 26 лет. После окончания Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова я служил врачом парашютно-десантного полка в г. Рязани. Помню, что эпидемия гриппа зимой того года быстро охватила население города и личный состав нашего полка. Одновременно в лазарете, в клубе и в казармах воинской части на койках лежало до 600 солдат. Работы было много. До 100 чел. Одновременно были тяжелыми и крайне-тяжелыми. Крайнюю тяжесть состояния определял интоксикационный синдром, температура тела была устойчиво более высокая, чем 39–40 градусов.
Осмотр больных требовал много времени. Работало одновременно 7 врачей. В помещениях было душно, на дворе стояли холода, и проветривать было непросто. Больные метались в жару, лица их были красными, потными, донимали тяжелые головные боли, боли в глазных яблоках, жажда.
Тяжелыми были дежурства, окончив их, врачи оставались на службе до вечера. Все валились с ног.
Несмотря на занятость, с самого начала, осматривая заболевших солдат, я обратил внимание на неизвестный мне тогда симптом: возникновение на фоне гиперемии слизистой зева своеобразной зернистости мягкого неба.
Было известно, что эпидемия гриппа, охватившая в ту зиму всю страну, была вызвана вирусом типа А 2. Бурное начало вспышки, охват ею до 50 % членов коллектива, значительная тяжесть течения, быстрый спад в последующем эпидемической волны свидетельствовали именно об этой природе вспышки.
Исследования проводились мною у 400 больных типичной формой гриппа в условиях стационара, и у 154 больных гриппом с его стертыми и субклиническими вариантами, в казармах. Наблюдение за переболевшими продолжалось в течение месяца. У 73 % больных, перенесших грипп в типичной форме (293 чел.), определялись гиперемия и зернистость мягкого неба. Гиперемия наблюдалась и в тех случаях, когда зернистость не была выражена.
Этапность этих изменений прослеживалась не всегда четко. Так, гиперемия мягкого неба сохранялась чаще более длительно, чем зернистость, по срокам в каждом отдельном случае соответствуя лихорадочному периоду. Зерна, затушеванные бархатной краснотой слизистой и имевшие вид желтоватых или красноватых прозрачных мелких росинок величиной до 0,5 мм, у многих больных в первые дни отчетливо не были видны, в дальнейшем, с исчезновением гиперемии, они становились заметнее. На 6–7 дни болезни и позже зерна начинали уплощаться, сравнивались со слизистой и исчезали. Количество, выраженность и расположение зерен были различными, иногда они располагались у корня язычка и вблизи передних дужек. Дужки были более синюшны, чем мягкое небо, задняя стенка глотки была гиперемирована, часто с увеличенными лимфообразованиями. Иногда на мягком небе определялись следы небольших кровоизлияний. Указанные изменения в первые дни у большинства больных сочетались с заложенностью носовых ходов, что показалось мне диагностически важным.
Зернистость выявлялась в ряде случаев в инкубационном периоде заболевания. В первый день зернистость мягкого неба была отмечена у 56 % заболевших, но у 65 человек появилась не одновременно с началом заболевания, а позже: на 2–3 день у 30 человек, на 4–5 день – у 21, на 6–7 день – у 5 человек, на 8-12 – у 9 больных. У трех человек зернистость появилась только на 12–18 день, то есть, уже после окончания заболевания.
Зернистость мягкого неба в большинстве случаев оказалась долговечнее других клинических проявлений гриппа и в ходе болезни исчезала лишь у 20 % больных, причем иногда в первые 2–4 дня. У 50 % она исчезала к 14 дню, но к 30–35 дням сохранялась лишь в 1,3 % больных. Эти наблюдения показали, что срок существования зернистости мягкого неба у больных гриппом колеблется от 2 до 35 дней и чаще всего равен 14–20 дням.
Сопоставление частоты зернистости мягкого неба в группах больных с различной степенью тяжести заболевания выявило их обратную зависимость: чем тяжелее была интоксикация, тем реже наблюдалась зернистость. Во многих случаях ее появление совпадало с моментом падения температуры и уменьшением интоксикации.
При обследовании военнослужащих (51 чел.), остававшихся (несмотря на очевидный контакт с заболевшими) здоровыми, у 12 из них (24 %) тоже были найдены гиперемия и зернистость мягкого неба. По-видимому, у этих лиц наблюдались легчайшие, субклинические, формы гриппа, а выявленные изменения являлись высокочувствительной реакцией организма на внедрение гриппозного вируса.
В ряде случаев исследование производилось до начала болезни. Из 41 человека у 22 (54 %) указанные изменения, а чаще только зернистость, были найдены за 1–3 дня до болезни, в одном случае даже за 8 дней.
Грипп, как известно, почти не имеет предвестников, и поэтому раннее появление зернистости на мягком небе у еще здоровых людей в период эпидемии гриппа показалось нам диагностически ценным. Простота исследования мягкого неба делала раннюю диагностику гриппа доступной даже для санинструкторов.
Наблюдения за состоянием мягкого неба у здоровых лиц во внеэпидемический период, у больных острым катаром верхних дыхательных путей, ангиной, синуситом, туберкулезом легких, сделанные нами позже (85 чел.), ни в одном случае не выявили описанных выше изменений.
Я пришел к следующим выводам: 1) зернистость и гиперемия мягкого неба, имеющие характерные особенности и сроки своего развития, наблюдаются у большинства больных типичной, стертой и субклинической формами гриппа; 2) зернистость мягкого неба реже наблюдается при тяжелой форме гриппа и чаще при легкой; 3) появление зернистости мягкого неба у здорового человека в период эпидемии гриппа может служить ранним диагностическим и прогностическим признаком.
Я был так увлечен этим своим открытием, что приобщил к наблюдениям всех врачей полка. Дело в том, что я не помнил, чтобы об этом явлении нам преподавалось в курсе инфекционных болезней в Академии (в мое время там работали замечательные профессора – Тейтельбаум, Алисов, Старшов). Поэтому, как только освободилось время (закончилась вспышка гриппа), я отправился в Областную медицинскую библиотеку и в библиотеку Рязанского медицинского института. Оказалось, что литература, посвященная этому вопросу, есть.
Об изменениях мягкого неба при гриппе писали еще в период эпидемий 80-х годов 19-го века (в Петербурге) и в начале века 20-го (Мамонов Н.Н., 1889; Коплинский, 1901; Розенберг Н.К., 1931 и др.). Авторы по-разному характеризовали их специфичность. Они описывали зернистость мягкого неба, именуя ее «гриппозной высыпью», «милиарными пузырьками», «росинками» и т. п. И.Р.Брауде (1949) писал, что для верхнего отдела дыхательных путей при гриппе особенно характерна «пятнистая краснота с резкой отграниченностью от слизистой твердого неба и с концентрацией на мягком небе, язычке, передних дужках при ясной отечности тканей и зернистости задней стенки глотки». Аналогичные наблюдения были сделаны Salk (1941), Stuart-Harris (1953), Bell a. Oth. (1955).
Наиболее тщательное изучение изменений мягкого неба при гриппе провел Н.И.Морозкин (1955–1958). Он установил различную частоту последних в зависимости от типа вируса (при типе А 2 – 75 %) и характерную этапность в развитии гиперемии и зернистости мягкого неба у больных в течение болезни. Им были отмечены эти изменения не только в случаях типичного гриппа, но и у больных стертыми и безлихорадочными вариантами заболевания. Н.И.Морозкин подчеркивал специфичность изменений на мягком небе для гриппа. Морфологически зерна на слизистой мягкого неба, по его данным, представляли собой набухшие лимфообразования (М.К.Даль, по Н.Н.Морозкину, 1958).
Данные литературы (с целью изучить их я даже съездил в Москву и поработал в Центральной медицинской библиотеке на площади Восстания…) подтвердили мои совершенно независимые наблюдения и выводы. С одной стороны, это было здорово, а, с другой, несколько обидно: ведь я пришел к этому самостоятельно, причем, будучи не инфекционистом, а рядовым войсковым врачом, как бы сейчас сказали, врачом общей практики.
Я написал статью о своих наблюдениях и показал ее известному московскому инфекционисту профессору Ф.Г.Эпштейну (по рекомендации проф. М.Я.Ратнер). Он, при встрече со мной, сказал, что не разделяет точку зрения Н.Н.Морозкина в отношении специфичности изменений мягкого неба при гриппе, но что, тем не менее, мои данные кажутся ему убедительными. По его совету, я послал статью в журнал «Советская медицина», и она вышла в № 1 за 1960 год. Она так и называлась: «Изменения мягкого неба при гриппе». Это была моя первая публикация в центральном журнале.
