Особенности лечения психических заболеваний - Александр Иванович Алтунин

Сложность лечения серьезных психических нарушений — тревоги, депрессии, шизофрении и т. п. заключается, в первую очередь в том, что лечится обычно целая группа симптомов и синдромов, находящихся в различной взаимосвязи и соотношении между собой. И каждый из ведущих симптомов требует своего отдельного лечения. В ходе лечения может происходить своего рода расслоение симптомокомплекса, когда, словно ниоткуда, появляется какой-то новый симптом. На самом деле, он имел место быть еще в самом начале лечения, но был менее заметен на фоне других, более выраженных на тот момент, патологических симптомов.

Кроме этого, почти у каждого психотропного препарата имеются определенные физические, неврологические и психические побочные эффекты. Например, у нейролептиков из группы галоперидола есть особенность вызывать нейролептические депрессии различной степени выраженности. Что может (но совершенно не обязательно) создать необходимость назначения антидепрессантов. Вопрос лишь в том, что, чем раньше будет выявлена эта депрессия или чисто клинический депрессивный синдром, тем можно будет раньше назначить антидепрессант, а, следовательно, быстрее и проще справиться с депрессией.

При этом врачу нужно учитывать не только сам факт появления депрессии и степень ее выраженности, но и степень улучшения основного психического состояния больного (т. е. ведущих симптомов и синдромов). И только профессиональная интуиция может дать возможность врачу, при постоянном наблюдении пациента, понять именно тот момент, когда нужно назначать антидепрессант. Но, на этом, даже в решении только этого одного момента, проблемы не исчерпываются.

Выбор самого препарата-антидепрессанта и его дозы, схемы применения, сочетания с другими лекарствами во многих случаях подобен решению уравнения со многими неизвестными. И наличие или отсутствие у врача максимального объема полноценной информации об особенностях состояния организма больного и его психики вообще и в каждый конкретный момент, в частности, может в принципе решить успешность лечения больного, как на данном этапе, так и в целом.

Это еще одно из многочисленных отличий лечения психических заболеваний от терапии болезней внутренних органов (сердце, легкие, желудок и т. д.). Если во втором случае курс лечения у большинства больных состоит из 1–2 этапов, то в первом — из 5–7, как минимум. И если терапевт на втором этапе может лишь несколько изменить свои назначения (через 2–3 недели), то психиатр во многих случаях вынужден корректировать схемы назначения лекарств и их дозы почти еженедельно. У ряда пациентов изменение терапии может быть не только частичным, но и принципиальным — отмена прежних препаратов, которые не помогают, увеличение или уменьшение дозы лекарства в 2–3 раза (чего терапевты никогда не делают!).

У пациентов психиатра (от 23 до 34 от общего числа) с измененной (повышенной, пониженной) чувствительностью организма к психотропным препаратам (у терапевта они составляют 1–2 на 100 человек) изменение дозы даже на 20–30 % может сыграть главную роль в лечении этих больных, в то время как у терапевта вряд ли. Уже не говоря о том, что у терапевта практически не встречаются больные (1 на 1000) с извращенной или парадоксальной чувствительностью к препаратам. А у психиатра они имеют место на каждом шагу (от 14 до 12 от общего числа больных). Этот момент в несколько раз усложняет процесс лечения психически больных.

Но, чаще всего, у пациентов психиатра имеются не только психические заболевания и нарушения, но и болезни внутренних органов в их индивидуально-специфическом сочетании между собой. Что создает сложный и весьма противоречивый прогноз относительно возможных осложнений и побочных эффектов, которые, по мнению корифея отечественной психиатрии, автора руководства для психиатров «Лечение психически больных», профессора Г.Я.Авруцкого нестандартны по своим качественным и количественным характеристикам. В одних случаях они возникают рано, в буквально впервые дни лечения, а по выраженности обычно не соответствуют соответствующим дозам лекарства. В других случаях их нет вообще. У одних больных даже малые дозы препаратов вызывают многочисленные выраженные побочные эффекты, у других даже очень большие дозы вызывают редкие и минимальные побочные действия.

Органическая недостаточность ЦНС, имеющаяся в различной степени у 910 пациентов психиатра, способна повысить чувствительность организма больного к побочным эффектам терапии, причем, по отношению к каждому конкретному побочному эффекту в различной степени, предугадать которую невозможно никому и никогда. Даже простое перечисление побочных эффектов может навести на серьезное размышление любого неглупого человека.

Среди потенциальных сердечно-сосудистых побочных эффектов наиболее распространенные: сердцебиение, понижение артериального давления на 10–40 мм. рт. ст., головокружение, обморочные состояния, головная боль. К вегетативным побочным эффектам относятся: сухость во рту, повышенное слюноотделение, снижение аппетита, запоры, лихорадка, потливость, расстройства мочеиспускания, чувство жара, нарушение аккомодации (снижение резкости зрения и двоение в глазах)

При отсутствии надлежащего контроля со стороны врача могут возникать: авитаминозы, увеличение массы тела, нарушения менструального цикла у женщин, гинекомастия, повышенная жажда, явления несахарного диабета в виде учащенного и более обильного мочеиспускания, выделение молозива из молочных желез, снижение потенции у мужчин.

Кожные проявления могут быть токсического или аллергического характера: зуд на коже, высыпания.

Неврологические побочные эффекты могут быть разнообразными: изменение почерка, редкое мигание, скованность движений, чувство напряжения в мышцах, при ходьбе туловище наклонено вперед, тремор конечностей, чувство неусидчивости, когда больному хочется все время двигаться, трудно длительно находиться в одном положении тела; чувство беспричинного беспокойства, способное самостоятельно усилить патологическую симптоматику в виде страха, тревоги, возбуждения психологического и двигательного.

Самым серьезным побочным эффектом является злокачественный нейролептический синдром, возникающий при длительном (несколько месяцев) назначении нейролептиков группы галоперидола в средних и высоких дозах. Проявляется он в одновременном повышении температуры до 37,5 — 39 градусов, выраженных вегетативных и неврологических нарушениях, нейролептическом синдроме (тремор, акатизия, дистония мышечная и т. д.). При отсутствии своевременного выявления этого синдрома и его адекватного лечения в 95 % возникает летальный исход. Для его лечения требуются интенсивные длительные реанимационные мероприятия.

Чаще всего, он появляется при безответственном отношении родных больного к рекомендациям врача, как по поводу самого лечения (применения лекарств), так и в решении вопросов посещения врача с назначенным им интервалом. Лечение психических заболеваний в десятки раз сложнее, чем лечение самых серьезных болезней внутренних органов. Именно поэтому на Западе психиатры получают гораздо больше остальных врачей, так как напряженность и трудность их умственной работы значительно выше.

Никакие знания родных больного относительно приема обычных лекарств в данном случае не могут в принципе иметь какой-либо ценности и смысла, т. к. они касаются совершенно иной сферы медицины, во много раз менее специфичной. Даже, если родной больного является врачом и даже врачом-невропатологом и даже имеет звание профессора или академика, тем не менее,