Но в дальнейшем, при полном современном обследовании и достаточно динамическом наблюдении пациентов стало понятно, что диагноз инфекционно-аллергического артрита практически всегда может быть отвергнут и заменен диагнозом другого конкретного заболевания. Чаще всего за ним скрывались анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), подагра, реактивные артриты при инфекциях. Поэтому в настоящее время диагноз инфекционно-аллергического полиартрита практически не употребляется, поскольку не имеет реальной нозологической основы.
Инфекционные артриты
(общие понятия)
По современным представлениям инфекционный процесс (бактериальный, вирусный, грибковый) может приводить к воспалительным заболеваниям суставов посредством патогенетических механизмов, в связи с чем выделяют следующие классы артритов, обусловленных инфекциями:
собственно инфекционные (септические) артриты, при которых из полости сустава могут быть выделены активно размножающиеся там возбудители, поскольку именно прямое проникновение (инвазия) их и является причиной артрита. Наиболее типичным представителем инфекционного артрита считается описанный ранее острый гнойный артрит;
постинфекционные артриты, при которых в полости сустава обнаруживаются конкретные инфекционные антигены, но не живые активные возбудители (эпизодическое выделение возбудителей возможно, но их размножения в полости сустава никогда не происходит). Синовиальная жидкость не имеет гнойного характера, как при септических артритах. Примеры постинфекционных артритов: артриты при вирусном гепатите, краснухе и эпидемическом паротите. Возникновение постинфекционных артритов связано с отложением в тканях сустава иммунных комплексов;
реактивные артриты, обнаруживающие очевидную связь с конкретной инфекцией, но в суставе не находят ни возбудителей, ни соответствующих инфекционных антигенов. Это острые негнойные артриты, склонные к полному обратному развитию, к которым относят ревматический артрит, артриты при дизентерии, сальмонеллезах, хламидиозе.
Контрактура – ограничение движения в суставе. Появляется в основном при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, деформирующем остеоартрозе, системной склеродермии, системной красной волчанке. При ревматических заболеваниях контрактура возникает в результате изменений в мягких тканях, окружающих сустав, или в самом суставе вследствие воспалительного процесса.
В зависимости от локализации первичных изменений различают контрактуры дерматогенные, десмогенные (в связи с поражением фасций), тендогенные, миогенные и артрогенные. Встречаются сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие и ротационные контрактуры.
Для определения объема движений в суставе врач использует угломер. Измеряются как активные движения, выполняемые самим больным, так и пассивные, проводимые врачом.
ЛечениеПроводят с учетом основного заболевания.
Назначают аппликации диметилсульфоксида, внутрисуставное введение кортикостероидов, тепловые процедуры. При неэффективности консервативного лечения при нефизиологическом положении сустава показано хирургическое вмешательство.
Контрактура Дюпюитрена (ладонный фиброматоз) – сгибательная деформация пальцев кисти, возникающая в результате фиброзно-рубцового процесса в ладонном апоневрозе. Заболевание возникает преимущественно у людей среднего и пожилого возраста. Женщины болеют, как показывает статистика, в 6 раз реже мужчин.
Причина заболевания неизвестна. В развитии контрактуры играют роль такие факторы, как наследственность, склонность к фибропластической пролиферации, поражение нервной системы и расстройство симпатической иннервации, хроническая травма (микротравма), повлекшая разрывы фиброзных волокон ладонного апоневроза.
В начальной (первой) фазе заболевания появляются небольшие узлы или дискообразные утолщения нижнего слоя ладонного апоневроза соответственно IV–V пальцам. Процесс может распространяться на III и II пальцы, а также захватывать глубокие слои соответствующих участков кожи. Кожа уплотняется, сморщивается и срастается с патологически измененной апоневротической пластинкой.
Во второй, инволютивной, фазе клетки узлов замещаются фиброзными пучками, идущими от центра к периферии и основаниям IV и V пальцев.
В третьей фазе узлы полностью замещаются фиброзной тканью, формируются очень плотные рубцы, стягивающие ткани сухожилий. Возникает рубцовая контрактура IV и V пальцев, что препятствует работе и самообслуживанию.
ЛечениеВ начальной фазе эффективно использование ультразвука, аппликаций диметилсульфоксида. Назначают тепловые процедуры и ЛФК (специальные упражнения для кисти см. выше).
Местная кортикостероидная терапия и рентгенотерапия при контрактуре Дюпюитрена не показаны.
Хирургическое вмешательство допустимо при сгибательной контрактуре пальцев. Используют такие методы, как подкожная фасциотомия, частичное иссечение апоневроза. Радикальное иссечение ладонного апоневроза с пластикой кожи или даже ампутация пальцев показаны на поздних стадиях заболевания. Как показывает практика, в большинстве случаев правильно проведенная операция дает очень хорошие функциональные и косметические результаты.
Заболевание чаще развивается после 30–35 лет и встречается у 97 % людей старше 60 лет. У мужчин и женщин артроз выявляется с одинаковой частотой, за исключением артроза межфаланговых суставов кистей, которым в 10 раз чаще страдают женщины.
Остеоартроз – это заболевание суставов, при котором первичные изменения дегенеративного характера возникают в суставном хряще. При остеоартрозе в отличие от артрита воспалительный компонент непостоянен, протекает в виде эпизодов и маловыражен. При остеоартрозе происходит прогрессирующее разрушение суставного хряща: истончение и разволокнение, сопровождаемое костными разрастаниями, реактивным воспалением внутри суставной оболочки (синовит) и изменениями околосуставных тканей. В связи с частым выявлением сопутствующих признаков воспаления сустава широко применяется и другое название заболевания: «остеоартрит».
Причинами остеоартроза являются:
➘ хроническая микротравматизация хряща – несоответствие между механической нагрузкой на суставную поверхность хряща и возможностями хрящевой ткани сопротивляться данной нагрузке (поэтому артроз часто развивается у людей, выполняющих тяжелую физическую работу с механическими перегрузками суставов при часто повторяющихся стереотипных движениях, а также у спортсменов);
➘ возраст – дефекты хрящевой ткани по мере старения организма усиливаются;
➘ воспаление – острый или хронический инфекционнный артрит, в том числе туберкулезный, неспецифическое воспаление сустава, ревматоидный артрит и др.;
➘ нарушение передачи нервных импульсов из мышечно-суставного аппарата приводит к снижению тонуса мышц, расположенных вблизи сустава, а в результате – к усилению механической нагрузки на сустав;
➘ нарушение обмена веществ, способствующее разрушению хрящевой ткани;
➘ наследственность.
В настоящее время исследователи склоняются к тому, что развитие остеоартроза связано с дисфункцией клеток, отвечающих за восстановление хрящевой ткани. Слизистая – гладкая – поверхность хряща стирается, на ней образуются трещины, из-за чего она превращается в шероховатую. От хряща могут отколоться небольшие кусочки, которые, оставаясь внутри сустава, затрудняют движение в нем. Со временем поверхность хряща истончается, а сустав становится не таким подвижным, как прежде. Форма кости по краям сустава также может измениться, появляются костные наросты (остеофиты), возникает дисфункция сустава, сопровождаемая болью. При тяжелых формах остеартроза хрящ может разрушиться почти полностью, из-за чего кость оголяется и начинает разрушаться. Сустав становится тугоподвижным и болезненным, он может отекать вследствие выработки большого количества синовиальной жидкости.
Многие о своем остеоартрозе узнают лишь после рентгенографического исследования, назначенного по поводу другого заболевания. Дело в том, что артроз начинается исподволь, ранние признаки болезни неотчетливы. Первыми симптомами являются кратковременная тугоподвижность в пораженном суставе после состояния покоя, небольшая боль, возникающая при физической нагрузке, слабость, быстрая утомляемость мышц, крепитация (ощущение потрескивания) в суставе. По мере развития болезни признаки ярче выражены: тугоподвижность и скованность длятся дольше, боль становится сильнее, крепитация переходит в грубый хруст.
