Александр Саверский - Особенности национального лечения: в историях пациентов и ответах юриста

♥  Про права пациентов понятно, но есть ли у пациента обязанности? Если есть, то какие? Если нет, то возможно ли в принципе иметь права, не имея обязанностей? (Марк)

Здравствуйте, Марк! Я рад, что вам все понятно про права пациентов, – я не могу похвалиться тем же, увы. Обязанности у пациентов есть: например, подписать отказ от медицинского вмешательства (ст. 33 Основ законодательства об охране здоровья граждан), не совершать действий, создающих опасность окружающим (не разносить инфекцию, не подвергать опасности окружающих и т. п.), соблюдать режим внутреннего распорядка медицинского учреждения, если он не противоречит закону. Однако в общем система здравоохранения и врачи, как ее неотъемлемая часть, создаются (учатся, работают) для лечения людей, для реализации их права на охрану здоровья. Конечно, это – обязанность врача, за исполнение которой платят деньги, хотя порой и не адекватные нагрузке и ответственности. Так же и туроператор обязан обеспечить вам такой уровень услуг, за который вы заплатили. Врачи не любят сравнений с другими профессиями, что отчасти верно, но не в отношении природы обязательств.

Здесь дело не столько в том, что она не работает: порядок навести можно, особенно когда денег хватает, для чего их надо хотя бы исхитриться и корректно посчитать. Проблема глубже… в формулировке ст. 41 Конституции РФ. Там право бесплатной помощи привязано, как вы знаете, к государственным и муниципальным учреждениям. Получается, что если нет таких учреждений, то нет и права на бесплатную помощь? Это – довольно-таки реальное развитие событий, особенно с учетом того, что есть Закон, например, «Об автономных учреждениях». Получается, что достаточно изменить организационно-правовую форму государственных и муниципальных учреждений на автономные, как мы лишаемся конституционных прав на бесплатную помощь, потому что ее никто не будет обязан оказывать. Отмечу, что новые федеральные центры Минздравсоцразвития планирует сделать именно автономными учреждениями, поэтому все это уже не совсем абстрактные рассуждения.

С другой стороны, государственные и муниципальные учреждения жестко регламентированы в расходовании средств: шаг вправо, шаг влево – тюрьма. А ведь речь идет об оказании услуг в условиях конкуренции. Как же конкурировать, если пальцем пошевелить не можешь?

Здесь нужно системное решение, которое бы учитывало обе эти проблемы и множество других, но я не думаю, что в ближайшие пять лет что-то серьезно изменится, к сожалению. Нет у меня оснований надеяться на это, а жаль.

Антон Владимирович, я совершенно согласен с такой постановкой вопроса. Ежегодно в России болеет гриппом до 40 миллионов человек (в мире – 500 млн), только по официальным данным (а большая часть людей не обращается к врачам с этим), умирает (от осложнений гриппа) не менее двух десятков тысяч, в США – 35 тысяч.

Можно ли сейчас всерьез говорить об эпидемии, когда в течение полугода в России вирусом свиного гриппа H1N1 заболело 4500 человек и максимум два десятка погибли? Эта тенденция панических настроений становится устойчивой. Паника при атипичной пневмонии и птичьем гриппе у меня вызывала лишь грустную улыбку: на миллиард китайцев заболело 5 тысяч (по памяти), а истерика была мирового масштаба, уничтожили миллионы птиц, в результате чего мы никак не можем слезть с импорта птичьего мяса. И куда же делся птичий грипп и атипичная пневмония, при том, что эпидемии так и не было, а государства потратили на вакцину сотни миллионов долларов?

Кому это выгодно – очевидно: фармпроизводителям и чиновникам здравоохранения. Так, совершенно неубедительными выглядят заявления ВОЗ о шестом уровне опасности нынешнего гриппа по шестибалльной шкале при десяти тысячах заболевших в мире с момента возникновения заболевания на день объявления пандемии. По моим представлениям, перекладывая это на балльную систему оценки землетрясений, при таких баллах болеть должны бы уже пара десятков миллионов людей и сотни тысяч из них уже умерли. Но этого, слава богу, нет. Зато есть потери доходов мясной промышленности, туризма и т. п. В этой ситуации нужно требовать от ВОЗ пересмотра оценочных шкал, и можно даже было бы предъявить этой организации иски для возмещения тех потерь, которые понесены.

Мне представляется, что со времен появления в каждой квартире санузла и внедрения в массовое сознание норм гигиены мир не может всерьез ожидать миллионов смертей от пандемии, как от испанки в начале XX века, когда люди жили в переполненных бараках без элементарных условий гигиены.

Нужна переоценка рисков с учетом современных реалий. Факты, даваемые специалистами, таковы: в Китае исследования показали, что свиной грипп передается только в одном из 186 контактов с больным человеком, треть японцев в возрасте 60 лет имеют антитела к этому гриппу (то есть переболели), этот грипп известен с середины прошлого века; в США в 1976 году в Форт-Ноксе погиб один солдат и несколько заболели, было изготовлено 40 млн вакцин, началась прививочная кампания, ее результат: 35 человек погибли, около пятисот получили поражение центральной нервной системы, прививочная кампания была остановлена через две недели, а эпидемии так и не случилось.

Попадание в организм человека ослабленной, но живой «зверушки» безопасно для здорового человека, а для ослабленного иммунитета может быть смертельным. Оказывается, специалисты знают о феномене «первичного антигенного греха», который гласит, что иммунитет на новый вирус реагирует также, как на первый встреченный в своей жизни. Можно ли в этом случае говорить о полезности прививок. Да и как можно создать вакцину за месяц-два? Где полноценные клинические исследования? Прививка от чумы создавалась 40 лет, потому что есть некоторая разница между тем, как поведет себя вирус в пробирке и в организме человека, а проводить прививку на здоровых людях, как это бывает в таких исследованиях, как вы понимаете, бессмысленно и небезопасно.

Все сказанное в большой степени касается прививок от гриппа и в разной степени других прививок.

Поверьте, десять лет назад было хуже. А если говорить о познаниях врачей и даже главных врачей в юридических вопросах, то картина станет еще более неприглядной.

Мне трудно поверить, что придет какая-нибудь корпорация, вроде ТНК-BP, и вложит несколько десятков миллионов долларов в просвещение. Поэтому есть только одно лицо, которое обязано это делать, – Минздравсоцразвития, которое, кстати, сейчас очень много говорит об информационном просвещении в области здравоохранения. Я надеюсь, что и о правах пациентов не забудут.

Вообще, работа по просвещению может быть ключевой, потому что 90 % конфликтов возникает из-за неумения и нежелания врача разговаривать с пациентом, а государства – с обществом. Почему пациентские организации часто возмущаются? Да потому, что с ними не советуются. А почему надо советоваться? Потому, что они десятки лет существуют, они уже профессиональнее некоторых министров в обсуждаемых вопросах.

А пациент, который знает о своей болезни иногда больше, чем врач, потому что он болеет десятки лет? Плохо, когда при всем при этом сохраняется патернализм и государство командует, как лечить, не советуясь с экспертами и пациентами. И врач командует пациентом, как ему лечиться, причем не объясняет, почему так, а не иначе. Такого не должно быть. Мы сторонники партнерских и договорных отношений. Должен быть договор (совсем необязательно письменный) врача с пациентом о том, как ему справиться с болезнью, и тогда все будет нормально. В этом и состоит новая этика в борьбе за здоровье и жизни людей на всех уровнях.

Конечно, проблема есть, когда в возрасте 23 лет человек называется врачом n допускается к лечению пациентов. Стоит ли удивляться тому, что у каждого хирурга есть свое кладбище, и только ли у хирурга, если ошибки других специалистов не так очевидны? Поэтому и здесь надо что-то менять.