При поясничном остеохондрозе и одновременно нарушении кровообращения в нижних конечностях наблюдаются нарушения, подобные таковым в верхних конечностях. Механизм их остается неясным. Как правило, нарушение кровообращения на периферии носит обратимый характер.
У части больных с поражением поясничного отдела позвоночника нарушены рефлексы.
-------------------------------
При рентгенографии межпозвонковых дисков и других сегментов позвонка, главным образом в поздней стадии процесса, выявляются изменения: уменьшение высоты межпозвонкового диска, уплотнение участка диска при его выпадении в просвет позвоночного канала, склеротические изменения в субхондральной части позвонков, неравномерность и склерозирование хрящевых пластинок, краевые остеофиты, сколиоз, кифо-сколиоз, сглаженность поясничного лордоза, обызвествление продольной передней связки позвоночника (рис. 38).
Рентгенологический функциональный метод исследования позволяет обнаружить ранние признаки дегенеративного поражения позвоночника. При максимальном сгибании и разгибании рентгенограмма выявляет неподвижность межпозвонкового диска вследствие его рефлекторной фиксации или, наоборот, повышение подвижности
-------------------------------
(гипермобильность) вследствие расслабления утративших эластичность тканей фиброзного кольца
Дифференциальная диагностика- Дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника приходится дифференцировать как от воспалительных заболеваний, так и аномалий развития позвоночника.
Изолированное поражение межпозвоночного диска или тела позвонка следует отличать от туберкулезного поражения, для которого характерна локальная боль при движении. На рентгенограмме видно уменьшение высоты межпозвоночного диска в отсутствие остеофитоза. Деструктивные изменения кривой поверхности позвонков и уменьшение их высоты трудно отличить от таковых при спондилите, но при последнем нет выраженного остеосклероза. Болезнь Бехтерева легко дифференцировать, поскольку развитию синдесмофитов или других изменений в поясничном отделе всегда предшествуют поражение крестцово-подвздошных сочленений, наличие клини-ко-лабораторных признаков воспаления.
Метастазы в позвоночнике сопровождаются уплотнением или участками уплотнения, чередующимися с участками прозрачности.
При дифференциальной диагностике следует помнить также о возможности опухоли крестца и копчика, так как в данной области опухоли часто возникают после травмы и при рентгенографии часто не выявляется четких изменений. При опухоли клинически отмечаются те же симптомы, что и при дегенеративном поражении: боли корешковой топографии, нарушение чувствительности и двигательной функции, снижение рефлексов.
В отличие от дегенеративных поражений при опухолях боли продолжительные, наблюдаются как при движении. так и в состоянии покоя. На рентгенограмме обнаруживаются участки деструкции костной ткани, окруженные склеротической полосой. Более точно определить ее границы позволяет томография. Пункционная биопсия дает возможность гистологически оценить характер поражения.
При дифференциальной диагностике поясничного остеохондроза также необходимо иметь в виду поражения мышц, фасции. В ягодичных мышцах под ретикулярным слоем имеются жировые дольки, покрытые нерастягивающейся фиброзной капсулой. В случае дефекта последней возникают грыжи жировых долек, которые могут вызывать выраженные боли в крестцово-подвздошной обла
-------------------------------
сти с иррадиацией в поясницу, пах, по ходу седалищного нерва. Для их выявления следует тщательно прощупывать эти точки в указанных местах. Проба с прокаином снимает боли, что и помогает диагностировать грыжи.
Нередко переломы поперечных отростков поясничных позвонков, возникающие вследствие прямой или косвенной травмы, могут сопровождаться симптомами, характерными для межпозвоночного остеохондроза, но с локальной болезненностью у места перелома. Диагноз подтверждается рентгенологически.
АНКИЛОЗИРУЮЩИИ ВЕРТЕБРАЛЬНЫЙ ГИПЕРОСТОЗ
Заболевание характеризуется дегенеративным поражением периферической части фиброзного кольца межпозвоночных дисков и межпозвоночных связок с последующим их окостенением. Встречается преимущественно у лиц мужского пола старше 40 лет с нарушением жирового обмена и сахарным диабетом.
Заболевание протекает скрыто, часто обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. В отдельных случаях СОЭ повышается до 25 мм/ч. Течение медленно прогрессирующее. Незаметно наступает анкило-зирование, прежде всего поясничного отдела позвоночника. На рентгенограммах наблюдается окостенение передней продольной и боковых межпозвоночных связок - синдесмофиты (рис. 39).
Старческий спондиле з "развивается в результате возрастных изменений в позвоночнике - диффузного остеопороза и деформации тел позвонков, возникает чаще всего в грудном отделе позвоночника. При рентгенографии выявляются также увеличение высоты межпозвоночных дисков и их внедрение в тела позвонков, склеротические изменения и оссификация межпозвоночных связок. У больных выраженным остеопорозом могут возникать патологические переломы одного или нескольких позвонков.
Лечение. Генерализованное поражение позвоночника, наличие отдельных признаков воспаления, отсутствие острых корешковых признаков диктуют необходимость назначения антивоспалительной терапии:
(бруфен, индометацин, реопирин, вольтарен и др.). Одновременно рекомендуется проводить физиотерапевтические процедуры: электрофорез новокаина, лидазы, ультразвук, магнитотерапито и др. на соответствующий
-------------------------------
[Image: Чепой14.jpg]
Рис. 39. Рентгенограмма поясничного отдела позвин... .г. - -льного
гиперостозом позвоночника.
отдел позвоночника. Этим больным показаны также парафиновые или грязевые аппликации.
При выраженных поражениях межпозвоночного диска с целью укрепления его и предотвращения дальнейшего развития грыжевых выпячиваний вводят внутрь диска растительный протеолитический фермент папаин, оказывающий выраженное хондролитическое действие, а также обладающий противовоспалительными и дегидратацион-ными свойствами.
Существуют три методики лечения папаином при поясничном межпозвоночном остеохондрозе: нуклеолизис папаином, нуклеолизис в сочетании с предварительной дерецепцией дисков, нуклеолизис в сочетании с блокадой [Казьмин А. И., Ветрилэ С. Т., 1973].
Этот метод лечения межпозвоночного остеохондроза, по данным литературы, является наиболее эффективным. У большинства больных межпозвоночным остеохондрозом
-------------------------------
поясничного отдела после лечения путем введения папаина внутрь диска зафиксированы исчезновение болей и статических нарушений, восстановление трудоспособности.
Вместе с тем указанный метод терапии может вызывать различные осложнения и прежде всего аллергические реакции.
Абсолютными противопоказаниями к лечению папай-ном являются: 1) обызвествление в пульпозном ядре или в задних отделах фиброзного кольца, в задней продольной связке; грубые дегенеративные изменения во всем сегменте (в этих случаях не будет эффекта); 2) спонди-лолистез вследствие имевшегося раньше спондилеза; 3) паралитические формы дискогенного радикулита при наличии двигательных нарушений, требующих срочного оперативного вмешательства; 4) спаечные процессы в эпиду-ральном и субхондральном пространствах, поскольку при таких процессах папаин неэффективен; 5) возраст старше 60 лет, так как папаин действует на пеколлагсновый белок, который с возрастом исчезает и к 60-70 годам полностью отсутствует.
Относительные противопоказания: 1) нарушение сердечной деятельности (инфаркт миокарда), так как папаин действует на мышцы, в том числе и сердца, вызывая изменения вплоть до появления очагов некроза; 2) аллергические заболевания (сывороточная болезнь, бронхиальная астма и др.); 3) нарушение свертывающей системы, поскольку в первые часы после введения внутрь (эксперимент на животных) препарат снижает коагуля-ционные свойства крови.
При лечении больных межпозвоночным остеохондрозом и с корешковым синдромом следует более широко использовать эпидуральное введение кортикостероидов. Обычно эпидурально, чаще между III и IV поясничными позвонками, вводят 10 мг преднизолона и 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. У Уз больных с люмбоишиалгией после эпидурального введения преднизолона (1-2 инъекции) наступает значительный продолжительный эффект.
Вытяжение как консервативный метод лечения дегенеративных поражений позвоночника занимает важное место. Этот метод особенно часто используется при лечении межпозвоночного остеохондроза шейного отдела позвоночника, для чего применяют многочисленные аппараты и приспособления
