В клиническом отношении совместимы больные с логоневрозом, неврастенией, неврозом навязчивых состояний. Группа из больных с истерическим неврозом может стать неуправляемой ввиду эмоционального расторможения и повышенных амбиций ее членов. Обычно дети с истерическим неврозом в небольшом числе включаются в группу, основу которой составляют больные с неврастенией. Больные с тиками (вне зависимости от их нозологической принадлежности) оказывают неблагоприятное индуцирующее действие на остальных, поэтому лучше заниматься с ними в отдельной группе. Как правило, тики устраняются в процессе предшествующей индивидуальной психотерапии. В группе не должны преобладать дети с тяжелым течением невроза, массивными органическими наслоениями и гиперактивностью, так как выраженная исходная психопатологическая отягощенность не позволяет успешно развить терапевтически направленные отношения. Желательно включать в группу несколько хорошо курабельных больных, создающих тем самым в ней определенный психотерапевтический настрой.
Психологическая совместимость в группе достигается постепенным подбором участников в процессе индивидуальной психотерапии, когда на прием одновременно назначаются несколько детей, что позволяет выявить совместимые игровые диады и триады и включить их в состав будущей группы. Подобный фрагментарный подбор группы облегчает ее последующую интеграцию ввиду наличия готовых "ядер сплочения".
Возрастные границы групп (4-5, 5-7, 7-9, 9-11, 11 - 14 лет) отражают одинаковый уровень социализации детей и позволяют использовать в педагогических целях возрастной пример. Число участников - в пределах малой группы (4 детей в 4-5 лет, 6 в 5-11 лет, 8 в 11 - 14 лет). Такой состав делает группу управляемой, предупреждает распад на изолированные подгруппы и препятствует дефициту ролей в игре. Кроме того, четное число членов группы способствует разделению на игровые пары и вовлечению всех в игру. Чем больше возраст детей, тем меньше ограничений в возрастном и количественном подборе группы.
Для реализации "терапевтического потенциала" группы и формирования коллективных отношений необходим не только хорошо подобранный состав больных, но и определенная длительность группового лечения, для того чтобы у ее участников возникли общие задачи, связанная структура отношений и статусная дифференциация. Это говорит о развитии структуры группы как социально-психологической системы. Непрерывность ее существования поддерживается оптимальной частотой встреч участников. При неврозах с нарушениями общения и личностными изменениями продолжительность групповой психотерапии составляет не менее 3 мес. при двукратных посещениях в неделю (24 занятия). Если подростки занимаются один раз в неделю, то продолжительность лечения соответственно увеличивается. Длительность отдельных встреч варьирует от 45 мин. у дошкольников до часа в 7-11 лет и 1,5 ч. у подростков, что позволяет разыграть ряд сложных сюжетов, провести обсуждение и избежать при этом утомления детей.
Процесс групповой психотерапии складывается из взаимно перекрывающихся четырех этапов: объединения детей в группу, рассказов, игры, обсуждения.
Объединение детей в группу начинается совместной и интересной для них деятельностью в виде экскурсий в музей, парк, кино, осмотра поликлиники и кабинетов, рисования, лепки, предметных игр, рассказов о книгах и увлечениях и т. п. После снятия напряженности, вызванной пребыванием в группе, врач раскрывает в беседах общий характер проблем, стоящих перед ее участниками, доступно объясняет цель совместного лечения и выясняет мнение о его способах. При беседах в группе постепенно возникает атмосфера доверия и откровенности, эмоционально объединяющая ее участников. Они начинают делиться своими желаниями и тревогами, что нередко является единственной возможностью для их выражения. Терапевтический эффект высказываний обусловлен тем, что дети воспринимают группу как понимающую, сочувствующую и поддерживающую аудиторию, которая отвечает нереализованным ожиданиям принятия со стороны сверстников.
Объединяет детей в группу и проведение с ними игр. Вначале обращают на себя внимание скованность, затруднения в общении, вхождении в роль, принятии решения. По существу, многие из детей не могут играть, что вызвано внутренней напряженностью и страхом, вследствие жестко ограничивающего характера воспитания, а также отсутствия возможности спонтанных игр дома. Поэтому в качестве "разминки" вначале используются простые игры с преобладанием движения и экспрессивного выражения эмоций, например "палочка-выручалочка", "кошки-мышки", "жмурки", "урок физкультуры" и т. д. Главное в них - эмоционально оживить детей, создать игровой настрой. Затем применяются более сложные игры, развивающие гибкость воображения. Они начинаются с игр-шуток в предметы, например ложку, вилку, тарелку, скатерть, стол, стул в сюжете "обед"; книжку, ручку, стол, стул, часы в сюжете "домашние уроки" и т. д. Один из детей играет себя, в то время как другие изображают названные предметы.
После игр-шуток воспроизводится обстановка кукольного театра. Двое или трое детей за ширмой импровизируют в игре с куклами, надетыми на руку. Остальные вместе с врачом наблюдают "спектакль", оживляя его отдельными репликами. Обычно дети играют с большим желанием, не испытывая напряжения и страха. У большинства больных с логоневрозом при этом имеет место чистая речь. Роли берутся по желанию, и не обращается внимание на характер их исполнения - важен сам процесс группового взаимодействия. Врач не принимает непосредственного участия в игре. Спонтанные игры продолжаются до возникновения в группе необходимой сыгранности ее участников.
Показателем успешности объединения детей в группу является их совместная деятельность без стимуляции со стороны врача, когда группа способна "обслужить себя" посредством спонтанной коммуникативной активности своих членов.
О происходящих изменениях на данном этапе групповой психотерапии говорят следующие высказывания родителей: "Заметила, что чем больше, как вы и советовали, водить ее по театрам, музеям, выставкам, тем лучше она себя чувствует, тем счастливее становится. Появляется перспектива завтрашнего дня, радость ожидания зрелища", "Ване очень нравятся занятия в группе. Он внутренне освобождается от напряжений, вызванных школой и домом, начинает шутить, улучшается настроение, и даже с экземой получше", "От контактов еще возбуждается, но стала веселее", "Выигрывается он на занятиях до основания и ведет себя более раскованно", "Ждет с нетерпением дня, когда будет игровое занятие", "Занятия для нее интересны", "Гордится похвалой врача".
Следующий этап групповой психотерапии - рассказы, которые сочиняются дома и по очереди рассказываются в группе. Они могут быть на любую тему. Число действующих лиц не должно превышать числа участников группы. Продолжительность рассказа ограничена 10-15 мин., что позволяет избежать слишком сложных сюжетов и предоставить возможность для выступлений остальным детям. Рассказы вносят организующий момент в деятельность группы, так как на предыдущем этапе объединения детей происходит повышение их эмоциональной активности, вызванное отреагированием подавленных эмоциональных реакций. В некоторых случаях этот позитивный процесс сопровождается эмоциональным расторможением детей и дезорганизацией работы группы в целом. В данном периоде групповой динамики нежелательно применение жестких санкций, чтобы не нарушить эмоциональный контакт с детьми. В то же время врач не должен оставаться пассивным, так как рискует потерять доверие группы как ее руководитель. В сложившейся ситуации использование рассказов как последовательных монологов упорядочивает поведение детей. Затем им предлагается еще раз сочинить рассказ, в котором "автор" был бы главным действующим лицом, а тематика была бы связана с такими значимыми темами, как здоровье и болезнь, страхи и опасения, сновидения в т. д. Фабулой рассказа служит то, что когда-то происходило, происходит или может произойти с его главным персонажем. Таким образом, в рассказе могут быть воспроизведены конкретные переживания больных или их фантазии. И то, и другое одинаково ценно, так как позволяет лучше понять внутренний конфликт детей и их защитные установки. Особое значение эти рассказы и сделанные по ним дома рисунки и маски имеют для больных с неврозом навязчивых состояний, давая им возможность эмоционально отреагировать переживания, обусловленные угрозой для их здоровья и жизни. Тогда терапевтический эффект рассказа весьма значителен и заключается в уменьшении остроты тревоги и страха. В любом случае рассказы дают врачу много ценных сведений о наклонностях и переживаниях детей, способствуют развитию их воображения и умения руководить группой.
