Между тем вы вправе будете ожидать, что мы должны проявить также некоторый интерес и к актуальным неврозам. К этому нас вынуждает уже их тесная связь с психоневрозами. Поэтому я хочу вам сообщить, что мы различаем три чистые формы актуальных неврозов: неврастению, невроз тревоги и ипохондрию.
Неврастения – психическое расстройство из группы неврозов, проявляющееся в повышенной раздражительности, утомляемости, утрате способности к длительному умственному и физическому напряжению. Впервые описана американским врачом Георгом Бирдом в 1869 году.
Невроз тревоги и ипохондрия – состояния человека, проявляющиеся в постоянном беспокойстве по поводу возможности заболеть одной или несколькими болезнями, жалобах или озабоченности своим физическим здоровьем, восприятии своих обычных ощущений как ненормальных и неприятных, предположениях, что кроме основного заболевания есть какое-то дополнительное. При этом человек может считать, что знает, какое у него «на самом деле» заболевание, но степень его убежденности обычно раз от раза меняется, и он считает более вероятным то одно заболевание, то другое.
Также и это разделение не осталось без возражений. Хотя все эти названия вошли в употребление, однако их содержание является неопределенным и неустойчивым. Есть также врачи, которые противятся всякому разделению в запутанном мире невротических явлений, всякому выделению клинических единиц, индивидов болезни, и даже не признают разделения актуальных неврозов и психоневрозов. Я думаю, что они заходят слишком далеко и не вступили на путь, который ведет к прогрессу. Указанные формы невроза иногда встречаются в чистом виде; чаще, однако, они смешиваются между собой и с психоневротическим расстройством. То, что такое встречается, не должно подвигнуть нас к тому, чтобы отказаться от их разделения. Вспомните о различии между учением о минералах и петрологией в минералогии. Минералы описываются как индивиды, разумеется, с опорой на то обстоятельство, что они часто встречаются в виде кристаллов, резко отграниченных от их окружения. Камни состоят из смесей минералов, соединившихся, разумеется, не случайно, а вследствие условий их возникновения. В теории неврозов мы пока еще слишком мало понимаем о ходе развития, чтобы создать нечто похожее на учение о камнях. Но, разумеется, мы поступаем правильно, когда из массы в первую очередь выделяем знакомых нам клинических индивидов, сопоставимых с минералами.
Заслуживающая внимания связь между симптомами актуальных неврозов и психоневрозов вносит для нас еще один важный вклад в познание симптомообразования у последних; собственно говоря, симптом актуального невроза часто является ядром и предварительной ступенью психоневротического симптома. Отчетливее всего это отношение можно наблюдать между неврастенией и неврозом переноса, получившим название конверсионной истерии, между неврозом тревоги и тревожной истерией, но также между ипохондрией и формами, которые впоследствии будут упомянуты как парафрения (dementia praecox и paranoia). Возьмем в качестве примера случай истерической головной боли или боли в области крестца. Анализ показывает нам, что в результате сгущения и смещения она стала замещающим удовлетворением для целого ряда либидинозных фантазий или воспоминаний. Однако эта боль также была когда-то реальной, и тогда она напрямую представляла собой сексуально-токсический симптом, телесное выражение либидинозного возбуждения. Мы отнюдь не хотим утверждать, что все истерические симптомы содержат такое ядро, однако сохраняется в силе то, что так бывает особенно часто и что все – нормальные или патологические – влияния со стороны тела предпочитаются либидинозным возбуждением именно для образования симптомов истерии. В таком случае они играют роль той песчинки, которую улитка окутала слоями перламутра. Точно таким же образом преходящие признаки сексуального возбуждения, сопровождающие половой акт, используются психоневрозом в качестве самого удобного и самого пригодного материала для симптомообразования.
Аналогичный процесс представляет особый диагностический и терапевтический интерес. У лиц, которые предрасположены к неврозу, но при этом как раз выраженным неврозом не страдают, совсем не редко бывает так, что болезненное телесное изменение – вызванное, скажем, воспалением или повреждением – пробуждает работу симптомообразования, в результате чего она незамедлительно делает симптом, предоставленный ей реальностью, представителем всех тех бессознательных фантазий, которые только и ждали того, чтобы овладеть этим средством выражения. В таком случае врач идет то одним, то другим путем терапии – либо хочет устранить органическую основу, не интересуясь ее парализующей невротической переработкой, либо пытается одолеть невроз, возникший при удобном случае, а на его органический повод обращает мало внимания. Успех покажет правоту или неправоту то этого, то иного вида усилий; для таких смешанных случаев едва ли можно установить общие предписания.
Двадцать пятая лекция. Тревога
Уважаемые дамы и господа! То, что я рассказал вам в последней лекции об общей нервозности, вы наверняка признали самым неполным и недостаточным из моих сообщений. Я это знаю и полагаю, что ничто другое не удивило вас так, как то, что в ней ни слова не было сказано о тревоге, на которую, однако, жалуется большинство нервнобольных, которые сами характеризуют ее как самое ужасное страдание, и она действительно достигает у них необычайной интенсивности и может иметь следствием самые безумные меры. Но во всяком случае в этом вопросе я не хотел бы ничего сокращать; напротив, я решил для себя представить проблему тревоги у нервнобольных особенно четко и подробно вам ее изложить.
Мне нет надобности представлять вам саму тревогу; каждый из нас когда-то однажды на собственном опыте познакомился с этим ощущением, или, точнее сказать, с этим аффективным состоянием. Но я думаю, что никто никогда в достаточной мере серьезно не задавался вопросом, почему именно нервнобольные гораздо чаще и гораздо сильнее испытывают тревогу, чем другие. Возможно, это сочли совершенно естественным; ведь часто слова «нервный» и «тревожный» используются одно вместо другого, как если бы они означали одно и то же. Но для этого нет оснований; есть тревожные люди, которые обычно нервными отнюдь не являются, и, кроме того, нервнобольные, страдающие многочисленными симптомами, среди которых, однако, склонность к тревоге не обнаруживается.
Как бы то ни было, следует констатировать, что проблема тревоги является узловой точкой, где сходятся самые разные и самые важные вопросы, загадка, решение которой во многом должно пролить свет на всю нашу душевную жизнь. Я не буду утверждать, что смогу дать вам это полное решение, но вы, наверное, будете ожидать, что психоанализ также и к этой теме подойдет совершенно иначе, чем академическая медицина. Там, по-видимому, интересуются прежде всего тем, по каким анатомическим путям возникает состояние тревоги. Утверждают, что раздражается medulla oblongata[10], и больной узнает, что страдает неврозом nervus vagi[11]. Medulla oblongata – очень серьезный и красивый объект. Я совершенно точно помню, сколько времени и труда много лет назад я посвятил его изучению. Но сегодня я должен сказать, что не знаю ничего, что могло бы быть для меня более безразличным для психологического понимания тревоги, чем знание нервного пути, по которому проходят ее возбуждения.
Такое резкое и даже уничижительное высказывание Фрейда сделано в духе зарожденного в те времена противостояния двух подходов в изучении психики, в частности – тревоги: физиологии и психологии. Начиная со второй половины прошлого столетия, нейрофизиология значительно продвинулась в понимании биологии тревоги и тревожных расстройств, что увенчалось внедрением эффективных фармакологических методов лечения. Заметных терапевтических успехов добилась и когнитивно-поведенческая терапия, оказывающая схожее с фармакологией нейрофизиологическое воздействие в мозгу пациентов, что оправдывает ставшую обычной и рекомендуемую практику комбинирования двух методов. Однако клинический опыт показывает, что именно фармакологическое лечение является методом первого выбора в тревожных расстройствах, в силу решающей роли нейроанатомических структур в их возникновении и течении. Кроме того, в пользу физиологического объяснения тревоги говорят и исследования на животных, точно модулирующих страх, поведенческие реакции и демонстрирующие, что в их основе лежат одни и те же структуры мозга, как у людей, так и у животных.
О тревоге можно подолгу говорить, вообще не упоминая нервозности. Вы сразу меня поймете, если я назову эту тревогу реальным страхом в противоположность невротической тревоге. Реальный страх кажется нам чем-то весьма рациональным и понятным. Мы скажем о нем, что он представляет собой реакцию на восприятие внешней опасности, то есть ожидаемого, предвосхищаемого повреждения, он связан с рефлексом бегства, и его можно рассматривать как выражение влечения к самосохранению. При каких поводах, то есть перед какими объектами и в каких ситуациях появляется этот страх, конечно, большей частью будет зависеть от состояния нашего знания и от ощущения нашей силы по отношению к внешнему миру. Мы находим совершенно естественным, что дикарь боится пушки и опасается солнечного затмения, тогда как белый человек, который умеет обращаться с орудием и может предсказать событие, при этих условиях остается спокойным. В другой раз именно избыток знания содействует появлению страха, поскольку это позволяет своевременно распознавать опасность. Так, дикарь испугается следов в лесу, которые ничего не говорят несведущему, но ему выдают близость хищного зверя, а опытный мореплаватель с ужасом будет смотреть на облачко в небе, кажущееся незначительным пассажиру, тогда как именно мореплавателю оно предвещает приближение урагана.
