Ричард О’Коннор - Депрессия отменяется. Как вернуться к жизни без врачей и лекарств

Глава 13

Медикаментозное лечение

Мне было довольно сложно писать эту главу, потому что я очень хочу побудить больных глубокой депрессией попробовать лекарства. Они действительно помогают: иногда резко меняют ситуацию, иногда даже спасают жизнь. Я много раз наблюдал это у своих пациентов, и при тяжелой депрессии или в сочетании с тревожностью обычно направляю их к психиатру. Часто больные депрессией год за годом сопротивляются медикаментозному лечению во вред себе, потому что боятся перемен. Мои близкие согласны со мной, что лекарства очень помогли мне, когда было совсем плохо. Я прихожу в отчаяние, когда пациенты отказываются от них из страха или по незнанию, и совершенно не хочу подпитывать их сопротивление.

Однако – и это очень большое «однако» – последние 15 лет лекарства стали продавать и выписывать чаще, чем надо, и с ними связывают слишком большие надежды. Научные исследования подтасовывают и искажают. Алчные ученые, которым втайне платит Большая Фарма[48], создали «эпидемию» детского биполярного расстройства, играя на страхах и смущении родителей. Побочные эффекты заметают под ковер. С механизмом действия лекарств связано много непредусмотренных негативных последствий, но о них крайне мало известно. Управление новостями хорошо себя окупило: в 2005 году антидепрессанты стали использовать в два раза чаще по сравнению с показателем десятилетней давности – 10,12 % населения против всего 5,84 %. Исследователи выражают озабоченность, что одновременно снизилось число людей, получающих психотерапевтическую помощь, и что большинству пациентов эти препараты выписывают врачи общего профиля, а некоторые принимают сложные лекарственные коктейли{148}.

Но нельзя забывать о том, что непрекращающаяся депрессия тоже вредна, и, как правило, вред от нее намного больше, чем от медикаментозного лечения. Самое страшное, что депрессия повреждает головной мозг, но она может разрушить и вашу уверенность в себе, и самооценку, и лишить вас многих возможностей. Она может прекратить отношения и сделать вас нетрудоспособным, и чем дольше длится, тем больше повреждений приносит. Правильное и своевременное лечение первых эпизодов снижает шансы, что депрессия вернется, и по сравнению с этим проблемы с лекарствами кажутся довольно скромными. Существуют даже доказательства, что медикаментозное лечение восстанавливает некоторые поврежденные депрессией участки головного мозга{149}.

Однако если вы просто хотите быть счастливее, недостатки лекарств совсем не так безобидны. Антидепрессанты очень часто выписывают «озабоченным здоровым» – людям, столкнувшимся с незначительными или временными неурядицами и надеющимся найти решение в таблетке, хотя на самом деле нужно действовать. Полагаясь только на лекарства, вы не улучшаете свои навыки и самооценку, как если бы решали эту проблему с психотерапевтом. Детей и подростков, поведение которых беспокоит или раздражает родителей и учителей, надо учить новым навыкам, а не пичкать лекарствами, чтобы заставить их слушаться. Пожилым в домах престарелых – почти всем – выписывают антидепрессанты, чтобы они смирились с унижающими достоинство условиями существования.

Вы видите, в последних четырех абзацах я колеблюсь: то оправдываю лекарства, то бью тревогу. Мне жаль, если это смутит читателя, но смущение в отношении лекарств от депрессии в наше время вполне уместно.

Давайте начнем с обзора популярных современных препаратов. Я не врач и не могу рассказать об их дозировке, но дам общие указания, какие виды лекарств применяются при различных заболеваниях. Я не буду рассказывать о механизме действия, потому что на самом деле об этом мало что известно. Например, первоначальное объяснение, что СИОЗС стабилизируют уровень серотонина в головном мозге, сейчас представляется сомнительным, но лучшего никто не придумал.

На подходе всегда есть новые лекарства и новые результаты исследований уже существующих, поэтому трудно всегда быть в курсе. В этой главе я во многом полагаюсь на сайты Psych Central и McMan’s Depression & Bipolar Web и еще один надежный источник – книгу Джека Гормана Essential Guide to Psychiatric Drugs{150}.

Лекарства от депрессии делятся на несколько основных групп: ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО), трициклики, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (СИОЗСН), а также небольшую группу препаратов, которые сложно классифицировать. Еще есть стабилизаторы настроения, используемые при биполярном расстройстве; лекарства от СДВГ, стимуляторы – например амфетамины, а также противотревожные препараты.

Этот термин относится к лекарствам, которые ингибируют моноаминоксидазу – фермент, содержащийся в головном мозге. В Европе до появления СИОЗС они обычно были первой линией лечения, предпочтительнее трицикликов, в то время как в США к ним обращались в последнюю очередь. Эти препараты имеют ряд неприятных побочных эффектов, но главный их недостаток – они могут вызывать инсульт с летальным исходом или, в сочетании с продуктами, содержащими тирамин (в том числе сыр, красное вино и маринованные огурцы), – резкое повышение кровяного давления. Тем не менее для небольшой группы людей они так эффективны, что приносимое ими облегчение намного перевешивает недостатки. Их часто считают лучшей альтернативой при атипичной депрессии (см. главу 3). По моему скромному опыту, если ИМАО действуют, они делают человека немного возбужденным. Тем не менее пациенты полны энергии и действительно чувствуют себя намного лучше.

До появления СИОЗС трициклики были стандартным лечением при депрессии. Все они связаны с антигистаминными препаратами, и, если вы принимаете в сочетании с одним из них димедрол (дифенгидрамин), можете просто «заглохнуть». Эта группа препаратов родилась по счастливой случайности: было обнаружено, что больные туберкулезом, которых лечили антигистаминными соединениями, иногда становились необъяснимо веселыми. Новые исследования показали, что по эффективности они аналогичны СИОЗС{151}, и у 40–60 % пациентов в первые три месяца появляются признаки улучшения. Поскольку в продаже имеются дженерики[49], препараты этой группы бывают очень дешевы. Тем не менее, несмотря на эффективность, они не лишены недостатков. Для получения результата нужно добросовестно принимать их несколько недель, а с этим сложно смириться, когда страдаешь по-настоящему. К побочным эффектам относятся задержка мочи, чувствительность к солнечному свету, набор веса и запоры. Но самое главное, сравнительно легко умереть от передозировки. Психиатры в сложной ситуации: при острой депрессии трициклики могут помочь в долгосрочной перспективе, но в краткосрочной – это средство самоуничтожения. Так как для действия трицикликов необходим определенный уровень в кровотоке, нет никакого смысла принимать таблетку, когда вам грустно. Некоторые препараты этой группы оказывают скорее седативное действие, что для большинства людей становится недостатком, но их можно использовать вечером – при проблемах со сном. Они не вызывают привыкания и эйфории, поэтому ими редко злоупотребляют. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями трициклики следует использовать с осторожностью.

Учитывая широкую популярность СИОЗС, удивительно, что у них так много и только что перечисленных недостатков трицикликов, и других побочных эффектов. Чтобы почувствовать результат, надо принимать эти препараты несколько недель, честно придерживаясь режима. Вам не станет лучше, если выпьете таблетку-другую (хотя некоторые сразу отмечают изменения). Определенные СИОЗС могут оказывать седативный эффект на одних людей, другие же находят их энергетизирующими. Вообще, индивидуальные реакции непредсказуемы. После одного СИОЗС вы будете ужасно нервничать, не сможете уснуть и заработаете острые проблемы с пищеварением, но почувствуете себя прекрасно после приема близкородственного препарата.

При передозировке СИОЗС менее летальны, чем препараты других групп, и многие врачи выбирают их именно по этой причине. В рекламе обычно говорится, что у них меньше побочных эффектов по сравнению с трицикликами и они легче переносятся, однако это информация раннего периода исследований, когда не было известно о частых проблемах с набором веса и потере полового влечения, связанных с их использованием. Почти все известные мне мужчины, принимавшие СИОЗС, должны были пользоваться виагрой или ее аналогами, однако это никак не помогает при незаметной потере интереса к сексу, затрагивающей и мужчин, и женщин. Для многих пациентов уже одни эти побочные эффекты становятся камнем преткновения. Что касается хорошей переносимости СИОЗС, в большинстве исследований как трицикликов, так и СИОЗС основная масса участников прекращала лечение в течение трех месяцев.