К другим стабилизаторам настроения относятся:
• Карбамазепин (и тесно связанный с ним окскарбазепин). Ученые показали, что карбамазепин эффективен при мании примерно в 70 % случаев и помогает при депрессивных эпизодах биполярного расстройства. Это лекарство, несомненно, следует рассмотреть при выборе терапии, но его применение сопряжено с разнообразными рисками. Препарат имеет противопоказания и участвует в межлекарственных взаимодействиях. Если врач не потрудился объяснить вам все это подробно, поищите другого.
• Ламотриджин – противосудорожное средство, обладающее незначительной эффективностью при биполярном расстройстве. Несмотря на низкую эффективность и ряд потенциально смертельных побочных эффектов, его продолжают часто выписывать, возможно, потому, что производитель не сдается и продолжает заниматься его продвижением. Если после приема этого препарата у вас появилась сыпь, немедленно обратитесь к врачу.
• Габапентин – противосудорожное средство с маргинальной эффективностью при эпилепсии и некоторых видах нервных болей. Производитель очень активно рекомендует его во всевозможных не предусмотренных инструкцией случаях. Какая-либо эффективность в лечении биполярного расстройства доказана не была.
• Топирамат (топамакс) – сам по себе не очень эффективен, но в качестве вспомогательного средства может принести определенную пользу: усиливает действие лития. Правда, может притуплять мышление.
Эти лекарства называют атипичными нейролептиками, чтобы отличить от первого поколения антипсихотических средств, например хлорпромазина и галоперидола. Их часто выписывают на ранних стадиях маниакального состояния, чтобы помочь пациенту успокоиться и восстановить контроль над собой, и они бывают очень эффективны. В очень маленьких дозах их выписывают, когда пациент нуждается в продолжительном снятии тревожности и ему сложно сдерживать свои порывы. К этим средствам относятся клозапин, рисперидон, оланзапин, кветиапин, зипрасидон (зелдокс) и арипипразол (абилифай)[50]. Хотя вы услышите аргументы, выделяющие некоторые из этих препаратов, различия между ними невелики. Все эти лекарства – «лошадиные транквилизаторы», мощные седативные средства, которые отправят вас спать, а если не уснете, будете вялым, сонным и отрешенным.
Как и в случае с антипсихотиками первого поколения, существует риск немедленного возникновения побочных эффектов, в том числе тремора, беспокойства и ригидности мышц. В долгосрочной перспективе, особенно при высоких дозах, может возникнуть поздняя дискинезия: неконтролируемые движения глаз, жевание, высовывание языка, гримасы, облизывание губ – очень некрасивое состояние, грозящее стать необратимым. Если после приема атипичного препарата у вас появились подобные симптомы, надо немедленно связаться с врачом и, вероятно, снизить дозу еще до визита. Есть препараты, помогающие снять побочные эффекты, но большинство людей с депрессией должны прекратить прием атипичных средств при первой возможности, потому что на самом деле они не лечат депрессию, а просто успокаивают.
Пациентов, госпитализированных с эпизодом глубокой депрессии, часто накачивают атипичными препаратами, и люди порой не понимают, что отвратительное самочувствие после выписки из больницы отчасти может быть связано с лекарствами. Поймите меня правильно: для многих заболевших, особенно одержимых тревожностью, такая «химическая повязка» допустима, однако прочитайте мои комментарии о противотревожных средствах в следующем разделе.
Вывод: при депрессии препараты уместны только в качестве краткосрочного лечения, чтобы успокоить, пока вы восстанавливаетесь после серьезного срыва.
Большой исследовательский проект, нацеленный на поиск сопутствующих болезней (двух и более отдельных заболеваний, возникающих одновременно, например насморк и пневмония) при болезнях психических, показал, что в 62 % случаев другое заболевание приводило к глубокой депрессии{158}. Среди переживших за последний год эпизод глубокой депрессии 51 % перенесли и тревожное расстройство, 4 % испытывали дистимию, а 18,5 % злоупотребляли алкоголем и наркотиками. Когда глубокую депрессию сопровождала тревожность или злоупотребление веществами, шансы пациента на выздоровление резко падали. Исследование, проведенное Всемирной организацией здравоохранения, показало очень схожее (68 %) совпадение депрессии и тревожности по всему миру{159}.
Анксиолитические средства (транквилизаторы) обычно быстро снимают тревогу, однако врачи общего профиля и психиатры неохотно их выписывают, потому что ими можно злоупотребить. В исследовании тенденций амбулаторной помощи при депрессии с 1987 по 1997 год всего 13 % пациентов получали транквилизаторы{160}. Я считаю, что более непродолжительный, чем в стандартной практике, прием анксиолитиков мог бы помочь очень многим пациентам с депрессией. Человек, впервые столкнувшийся с серьезным эпизодом депрессии, нередко испытывает острую тревожность. В отличие от антидепрессантов, анксиолитики дают почти мгновенное облегчение, ощущение снятия бремени, замедляют сердцебиение, потоотделение, уменьшают возбуждение и беспокойство. Пациент почти сразу начинает чувствовать безопасность и контроль над ситуацией. Часто впервые за долгие месяцы может хорошо выспаться. Мы уже обсуждали связь между приступами паники, фобиями и первым эпизодом депрессии. В таких ситуациях анксиолитики могут предотвратить развитие пожизненно калечащих симптомов.
Бензодиазепины, например диазепам, клоназепам и лоразепам, представляют реальный риск. Они легко вызывают зависимость, со временем теряют эффективность (поэтому их требуется больше и больше), а отмена может быть очень тяжелой. Все это реальные недостатки, и их надо учитывать. Но я думаю, что уместно использовать одно из этих лекарств как гипс для сломанной руки, чтобы поддержать и защитить больного, пока он выздоравливает. Через месяц-два, когда самое плохое позади, вы должны поговорить с доктором о снижении дозы или переходе на периодическое применение препарата. Из-за риска привыкания некоторые врачи предпочитают вместо них выписывать небольшие дозы атипичных нейролептиков, от которых чувствуешь себя так плохо, что о зависимости не может быть и речи. Они оказывают такой седативный эффект, что даже в малых дозах пациент чувствует себя как зомби.
Противотревожные лекарства могут очень помочь при риске суицида. Многие самоубийства происходят потому, что пациент находится в крайне возбужденном, паническом состоянии и думает, что все будет только хуже. К несчастью, передозировка бензодиазепинов летальна. Врач должен выдавать по несколько таблеток зараз и следить, чтобы пациент принимал их согласно рецепту – это значительно уменьшает риск.
Из всех препаратов этой группы клоназепам, по-видимому, меньше всего связан с риском зависимости. Он действует медленнее и так же постепенно выводится из организма, поэтому нет моментальной эйфории или синдрома отмены, из-за которых люди обычно не могут остановиться.
Некоторые психиатры, желая заставить вялых пациентов двигаться, выписывают им стимуляторы (амфетамины). Есть также атомоксетин – СИОЗСН, который рекламируют для лечения СДВГ. Думаю, вскоре мы гораздо больше узнаем о связях между депрессией, биполярным расстройством и СДВГ, поэтому, с моей точки зрения, эти препараты имеет смысл попробовать. Конечно, они имеют свои риски и побочные эффекты, и, возможно, их не следует принимать пациентам, склонным к тревожности. Но если вы действительно в тупике или страдаете от усталости и прокрастинации, стимуляторам можно дать шанс.
Большинство рецептов на СИОЗС выписывают врачи общего профиля и другие врачи-непсихиатры, и именно это главный путь распространения подобных препаратов как среди потребителей, так и в медицинском сообществе. Многие врачи рады иметь в запасе таблетку для измученных стрессом пациентов, в общем-то, не имеющих соматических жалоб. Тем не менее в большинстве случаев по вопросам депрессии я настоятельно рекомендую проконсультироваться с психиатром. Подбор препаратов при депрессии не только наука, но и искусство, и хороший психиатр часто может дать компетентный совет, что вам лучше всего подойдет: вы сэкономите месяцы отчаяния и не будете пробовать одну таблетку за другой. Психиатры намного больше знают о правильной дозировке и вспомогательных препаратах. Они специализируются в этих вопросах и видят то, чего не видите вы и чему не учили вашего терапевта. Они отслеживают ваше состояние, чтобы лучше понять, что эффективно, а что нет.
