Другая причина, по которой я даю этот совет, заключается в том, что, если вы впервые попробовали медикаментозную терапию и она не дала результата, депрессия – и мысль, что вам ничто не поможет, – укрепится. Помните, что большинство пациентов не выдерживают срок приема лекарства – три месяца. Поэтому постарайтесь сделать все правильно с первого раза.
Если у вас серьезная депрессия и вы не реагируете на первый подобранный антидепрессант, надо обязательно попробовать следующий. Каждый препарат помогает 50–60 % людей, но для конкретного лекарства эти группы разные. Пусть не сработало A: шанс, что сработает Б, все еще выше среднего.
Если в течение примерно шести месяцев лекарство вроде бы действует, но вы не достигли оптимальной (близкой к излечению) реакции, возможно, психиатр захочет добавить второй препарат – не обязательно другой СИОЗС, а стабилизатор настроения либо что-то еще, чтобы помочь вам расслабиться или придать сил. Можно добавить даже трициклики. Хотя такая практика встречается все чаще и интуитивно кажется верной, ваш психиатр экспериментирует. Вообще, я это приветствую, если лекарство действительно помогает недостаточно, но будьте осторожны. Во-первых, из-за высокой стоимости исследований одновременный прием двух препаратов изучают сравнительно редко, а во-вторых, производители не хотят об этом знать: найденные закономерности могут сыграть на руку конкурентам.
Что касается ситуации полипрагмазии[51], когда ваш врач пробует применить много разных препаратов, возможны варианты. Если он связан с крупной клиникой, проводящей исследования, и действительно в курсе последних разработок, можете дать ему большую свободу действий. Если чувствуете, что врач потерял интерес и ему, в сущности, на вас наплевать, поищите другого.
Некоторые специалисты не говорят, что лекарства уже дали максимальный результат, и будут идти у вас на поводу, если вы решите попробовать новейший препарат или их комбинацию. Но наступит момент, когда вы больше не захотите экспериментировать и поймете, что текущий лекарственный режим делает свое дело, пора перестать надеяться на волшебную пилюлю и изменить свой образ жизни. Это может быть мудрым решением.
Бывает так, что лекарство надо принимать долгое время. Чем больше у вас эпизодов при глубокой депрессии, тем выше вероятность, что они будут продолжаться. Чем раньше вы прекратите принимать таблетки, тем выше вероятность рецидива. Общая рекомендация – принимать лекарства по крайней мере полгода после ощутимого избавления от симптомов. Больным, у которых уже было много эпизодов, возможно, стоит остаться на поддерживающей дозе подольше, даже на неопределенный срок, при условии не слишком выраженных побочных эффектов. Я говорю это несмотря на предупреждение, которое дам в следующем разделе: СИОЗС могут искусственно изолировать вас от жизни – все зависит от тяжести случая. В исследованиях с трехмесячным периодом наблюдения после окончания лечения у большинства пациентов возникал рецидив{161}, но, если человек не прекращал принимать таблетки слишком рано, шанс рецидива снижался. Вот почему лечение должно выходить за пределы стандартной парадигмы, быть более продолжительным и интенсивным. Нельзя отменять препараты, пока они необходимы, и обязательно нужно заниматься образованием в этой области, самопомощью, обеспечением последующего ухода. В еще одном исследовании за участниками наблюдали в течение пяти лет. Лишь половина пациентов с дистимией полностью выздоровели; половина перенесли рецидив. У большинства больных развилась глубокая депрессия{162}. Общепризнанно: если у вас был один эпизод глубокой депрессии, вероятность возникновения следующего составляет 50 %. Если было три эпизода, шанс, что они повторятся, – 90%{163}. Но если вы продолжаете посещать психотерапевта, принимаете поддерживающую дозу препаратов и по-настоящему работаете над собственным выздоровлением, можете добиться своего несмотря ни на что.
Как я уже намекал, в исследованиях новых антидепрессантов, проводимых фармацевтическими компаниями, используются манипуляции, чтобы преувеличить положительные результаты и прикрыть обратную сторону медали. Вот всего один пример: оригинальное исследование, получившее одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов и давшее начало ажиотажу вокруг этих препаратов, было проведено по очень низким стандартам, однако этот факт не стал достоянием общественности. Это было двух-трехмесячное испытание – очень короткий срок по сравнению с пожизненным течением заболевания, – а выздоровление определялось как простое несоответствие критериям глубокой депрессии. То есть человек может по-прежнему испытывать желание совершить самоубийство и страдать от чувства вины, но, если сон улучшился, с точки зрения Управления лекарство показало свою эффективность. К тому же во всех испытаниях лекарство оказалось лишь ненамного лучше плацебо – в большинстве случаев примерно 40 % людей испытали улучшение после приема таблетки с сахаром, и примерно 50–60 % стало лучше после приема СИОЗС{164}. К этому стоит добавить факт, что во многих исследованиях подтасовывают результаты, исключая наиболее чувствительных к плацебо участников{165}.
Последующие исследования на более крупных группах в течение продолжительного периода времени показали почти такие же разочаровывающие результаты. Исследование STAR*D на большой выборке реальных пациентов, без исключения реагирующих на плацебо, показало, что около 50 % из них имеют значительную реакцию на лекарства, но всего 30 % соответствуют принятому исследователями определению ремиссии{166}. Во время последующего наблюдения у значительного числа из этих пациентов возникал рецидив. В целом уровень выздоровления был лишь немного лучше, чем простая случайность. STAR*D было проспонсировано Национальным институтом психического здоровья, и его следует считать относительно свободным от влияния фармацевтических компаний.
Синдром отмены СИОЗС тоже преуменьшают. Если вы перестаете принимать СИОЗС, может возникнуть сильная реакция, в том числе крайняя тревожность, мурашки по коже, спутанность сознания, расстройства ЖКТ, бессонница и возбуждение. Для некоторых эти симптомы очень мучительны. У меня была пациентка, которая после отмены рекомендуемых таблеток прошла через недели настоящего ада – лихорадка, тошнота, озноб, крайняя депрессия и уверенность, что она сходит с ума. Лучший совет – прекращать прием любых таких лекарственных средств под наблюдением врача, медленно уменьшая дозу.
Последнее, но не менее важное – беспокойство, что антидепрессанты нарушают эмоциональную жизнеспособность человека. Одно исследование, проведенное на добровольцах без депрессии, показало, что прием СИОЗС в течение всего одной недели снижает способность считывать выражение лица, особенно гнев и страх{167}. Другое исследование на здоровых добровольцах выявило, что за четыре недели приема пароксетина способность чувствовать грусть и гнев в соответствующих ситуациях сильно уменьшалась{168}. В группе пациентов, имевших в результате приема лекарств побочные эффекты сексуального характера, также значительно снижались способности плакать и заботиться о чувствах других людей. Они переставали видеть эротические сновидения, удивляться, исчезали творческое начало, гнев и способность выражать свои чувства{169}.
Психотерапевты, также принимавшие СИОЗС, очень обеспокоены этими результатами: они задумываются, не означает ли это потерю способности к состраданию. Многие из них перестали принимать лекарства. Я знаю музыканта, который попробовал пить эсциталопрам от социофобии и астмы. Он заметил, что, когда музыка его по-настоящему трогала, у него перестали появляться холодок и мурашки по коже. Когда он перестал принимать препарат, все вернулось на свои места. Он считал, что частично потерял и способность погружаться в музыку. Другой пациент – мужчина, любивший знакомиться с женщинами на одну ночь, – отмечал, что после приема пароксетина у него исчезло чувство вины. Хорошо, что он хотя бы видел в этом проблему.
Представляется довольно вероятным, что СИОЗС (и, насколько мне известно, другие антидепрессанты) достигают эффекта отчасти из-за общего притупления эмоций, особенно негативных. Их использование временно делает нас чуть более поверхностными и бесчувственными. Еще в 1993 году в книге Listening to Prozac{170} Питер Крамер продвигал теорию, что люди с депрессией бывают особенно чувствительны к признакам неприятия, а СИОЗС помогают им лучше с этим справиться. Это одна из причин, по которой я так возражаю против применения антидепрессантов пациентами без тяжелой депрессии, которые просто хотят лучше себя чувствовать. Возможно, они будут меньше волноваться, но это может повредить их отношениям, уменьшить энтузиазм, сделать их поверхностными и нереалистично благодушными. Может быть, поэтому в наш век стресса многие применяют антидепрессанты – лекарства, примиряющие человека с вещами, с которыми мириться нельзя.
