работу, чтобы не нужно было рано утром приходить в офис; днями отказываться от еды, когда они в отъезде, чтобы свести к минимуму риск приступа диареи.
Между тем понимание некоторых механизмов, лежащих в основе СРК, может помочь вам изменить свой рацион, чтобы не провоцировать симптомы, а различные доступные препараты и методики помогут избавиться от симптомов, с которыми не удалось справиться только за счет правильного питания. Может, мы пока и не научились лечить СРК, однако это вовсе не означает, что вы обязаны жить с его симптомами.
Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д)
Синдром раздраженного кишечника (СРК) во всех его формах известен как функциональное желудочно-кишечное расстройство (ФЖКР) или, согласно более предпочтительному новому термину, как расстройство взаимодействия кишечника и мозга (РВКМ). Уточнение «функциональное» означает, что, хотя кишечник может вести себя ненормально, видимых структурных или объективно измеряемых причин этой дисфункции нет. Например, у вас может быть диарея несколько дней в неделю, но колоноскопия показывает, что ткани толстой кишки абсолютно целы и выглядят здоровыми и в них нет ни малейшего воспаления. Вы можете испытывать изнуряющие боли в животе, но при визуализации брюшной полости, например при проведении УЗИ или КТ, не обнаруживается никаких отклонений в работе органов пищеварительной системы или брюшной полости, которые могли бы объяснить подобную степень боли. Вы можете испытывать диарею, боль или вздутие живота, связанные с употреблением определенных продуктов питания, однако анализы крови на антитела к пищевым аллергенам и целиакию дают отрицательный результат.
Это объясняется тем, что симптомы СРК обусловлены факторами, которые остаются для нас практически незаметными, по крайней мере в клинических условиях. А именно симптомы СРК возникают в результате нарушения нормальных моторных (связанных с движением) и сенсорных (связанных с ощущениями) процессов в кишечнике, и эти нарушения в значительной степени связаны с аномальной активностью таких химических веществ, как гормоны и нейромедиаторы.
Так, имеющиеся исследования показывают, что у людей с СРК может наблюдаться аномально высокая реакция кишечника на гормон холецистокинин (ХЦК), который выделяется после приема жиросодержащей пищи. Уровень другого гормона кишечника под названием «вазоактивный интестинальный пептид» (ВИП) также выше у людей с СРК по сравнению со здоровыми людьми. Поскольку ВИП стимулирует моторику кишечника, представляется вероятным, что его повышенная концентрация может объяснять характерный жидкий стул и неудержимую диарею, которые наблюдаются у людей с СРК. К сожалению, врачи не могут визуализировать или измерить уровень этих гормонов в клинических условиях.
Нейромедиатор серотонин также играет ключевую роль в симптомах СРК. Серотонин вырабатывается и высвобождается специализированными клетками, выстилающими наш кишечник, и играет ключевую роль в передаче информации о происходящем в кишечнике в наш мозг. Для этого он присоединяется к серотониновым рецепторам на нервных окончаниях, расположенных на стенках кишечника. В результате взаимодействия с мозгом серотонин играет ключевую роль в моторике кишечника, секреции и восприятии боли. Между тем было замечено, что мозг людей, страдающих СРК, неадекватно реагирует на сигналы, посылаемые серотонином. Сигнал бедствия, посылаемый кишечником в мозг в ответ на газообразование, должен вызывать успокаивающую, болеутоляющую реакцию, однако при СРК мозг реагирует на эти сигналы усилением боли и моторики. Таким образом, препараты, блокирующие определенные серотониновые рецепторы в кишечнике, в том числе низкие дозы антидепрессантов, помогают уменьшить боль и диарею у людей с СРК.
Как указано в предыдущих абзацах, нарушение уровня гормонов в кишечнике или реактивности ЖКТ является ключевым фактором, вызывающим диарею у многих людей с СРК, а также аномальные реакции мозга на нервные сигналы, поступающие из кишечника, – оба эти фактора влияют на подвижность и секрецию толстой кишки. Когда мозг посылает химические сигналы, побуждающие толстую кишку ускорить свою моторику в ответ на нештатную ситуацию, в результате усиленной активности кишечника избыточная вода из стула не успевает реабсорбироваться организмом, в результате чего получается рыхлый или водянистый стул.
Таким образом, лечение СРК-Д часто направлено на различные аспекты этой дисфункции; более подробно они описаны далее в этой главе. Например, растворимая клетчатка помогает абсорбировать часть избыточной воды, замедляя время прохождения стула по толстой кишке. Лекарства, такие как трициклические антидепрессанты (ТЦА), могут помочь уменьшить диарею за счет восстановления баланса различных нейромедиаторов в кишечнике и, возможно, блокирования действия гистамина; обратите внимание, что эти препараты действуют непосредственно на кишечник, влияя на моторику, и не назначаются в предположении, что причиной симптомов СРК является психологическое состояние, например депрессия или тревожность. (Как правило, доза ТЦА, которую назначает гастроэнтеролог, в разы меньше той, которую назначает психиатр для лечения депрессии.) Ряд других препаратов, воздействующих непосредственно на толстую кишку, противодействуя ее чрезмерной моторике или мышечным спазмам, эффективно помогают успокоить ее и предотвратить слишком частые или несдерживаемые позывы к дефекации.
Вместе с тем любое обсуждение СРК-Д было бы неполным без упоминания того, что отличает СРК от любого другого случая слишком быстрого кишечного транзита, а именно чрезмерной болезненной чувствительности к раздражителям внутри кишечника, которая называется висцеральной гиперчувствительностью. Один из моих коллег-гастроэнтерологов объясняет висцеральную гиперчувствительность, предлагая представить, что у пациента внутри стоит болевой термостат, который выкручен на максимум. У двух людей может быть одинаковое количество газов в кишечнике, однако человек, страдающий СРК, с большей вероятностью будет ощущать дискомфорт или даже боль из-за давления в кишечнике, создаваемое этим нормальным количеством газов, чем человек без СРК. Хотя симптомы СРК и не «у вас в голове», можно с уверенностью сказать, что этот аспект СРК находится в мозге. Иными словами, он возникает в результате того, как мозг интерпретирует стимулы в кишечнике, будь то растяжение от газов или стула либо ощущения от химических раздражителей, таких как алкоголь или острая пища. Поэтому некоторые методы лечения болей в животе, связанных с СРК-Д, направлены на снижение уровня внутреннего болевого термостата путем корректировки гормонов или нервных сигналов, обеспечивающих связь между кишечником и мозгом; более подробно они описаны далее в этой главе.
Как проявляются симптомы СРК-Д?
Существует несколько очень распространенных симптомов, связанных с СРК-Д. Прежде всего, наиболее часто симптомы проявляются по утрам. Это, по-видимому, связано с естественным пиком гормона кортизола – гормона стресса, задача которого состоит в том, чтобы пробудить кишечник от ночного сна. Уровень кортизола начинает повышаться в 4 часа утра и достигает своего пика к 10 часам, в это время наш кишечник готов к опорожнению. Дополнительных раздражителей – чашка кофе или легкий завтрак – зачастую оказывается достаточно для того, чтобы спровоцировать опорожнение кишечника у любого человека. Только вот при СРК-Д кишечник реагирует на эти обычные стимулы слишком бурно, особенно на кофе.
