Показание к раннему применению массажа в период иммобилизации — повреждение плечевого сплетения, нередко сопровождающее травматический вывих плеча. Методику построения процедуры массажа при этом дополняют стабильной вибрацией паравертебральных точек уровня С2—D3, по ходу плечевого сплетения и мест прикрепления дельтовидной мышцы, так как чаще других страдает функция подкрыльцового нерва. При более обширном поражении плечевого сплетения выполняют вибрацию по ходу основных нервных стволов травмированной руки, точек выхода (поверхностного расположения) периферических нервов, а при появлении признаков восстановления их функций — мест прикрепления мышц сухожилий и двигательных точек мышц дистальных отделов руки, иннервацию которых они осуществляют.
В раннем постиммобилизационном периоде массаж проводят в положении пациента сидя с опорой больной руки на массажный столик, поместив ладонь в подмышечную впадину. В ходе первых процедур массажист поддерживает своей рукой головку плечевой кости. Акцент делают на мышцы, обеспечивающие стабилизацию головки плечевой кости, — надостную, подостную, малую круглую, двуглавую мышцу плеча (длинную головку). При массаже пояса верхних конечностей выполняют вибрацию и пассивные повороты лопатки, после чего приподнимают ее вверх и назад, а затем проводят глубокое растирание и разминание области позвоночного края лопатки.
При оперативном лечении посттравматической нестабильности плечевого сустава массаж начинают в позднем послеоперационном периоде. Процедуру проводят в положении сидя, полусогнутую оперированную руку укладывают на массажный столик с несколько большей, чем обычно, внутренней ротационной установкой. Первые сеансы массажист выполняет, поместив одну руку в подмышечную впадину и снизу поддерживая головку плечевой кости. Используют все основные и вспомогательные массажные приемы (поглаживание, растирание, разминание и вибрацию). Исключают пассивные движения и типичные исходные положения для растирания капсулы сустава, например, закладывание пораженной руки за спину. Вообще растирать капсулу сустава в этом периоде не следует. В середине курса массажа процедуру заканчивают пассивной мобилизацией и вибрацией лопатки. Для этого массажист встает сзади, одной рукой захватывает нижний угол лопатки, а другой — надплечье. Верхней рукой производит легкий накат лопатки на нижнюю руку. В это время слегка приподнимает вверх отошедший от грудной клетки угол лопатки и выполняет небольшие возвратно-поступательные движения по касательной. При недостаточной релаксации мышц в положении сидя эту манипуляцию можно проводить лежа на животе с помещенной под грудь большой подушкой, полусогнутую пораженную руку кладут под таз. В некоторых случаях удается столь эффективно мобилизовать лопатку, что возможно не только растирание позвоночного края лопатки, но и массаж ее вентральной поверхности (разминание подлопаточной мышцы).
После перелома диафиза плечевой кости в стадии консолидации отломков (через 2–2,5 мес после травмы) выполняют массаж надплечья, легкий массаж, тонизирующий мышцы плеча (применяют растирание, разминание). Весьма желательно проведение массажа суставов (плечевого, локтевого) после длительной иммобилизации по поводу диафизарных переломов костей конечностей.
При оперативном лечении массаж начинают после снятия швов, вначале с использованием недифференцированной седативной методики, затем переходят к дифференцированному воздействию (над областью суставов и периартикулярных мышц — седативное воздействие, над областью перелома — тонизирующее).
Особенно показан массаж при сопутствующей перелому плеча травме лучевого нерва — применяют вибрацию в области задней поверхности плеча, в области головки лучевой кости, по ходу лучевого нерва, а также массаж тыльной поверхности предплечья.
Как упоминалось ранее, классическую технику массажа в форме локального воздействия при повреждениях локтевого сустава не используют.
При переломе лучевой кости в типичном месте массаж показан по окончании периода иммобилизации руки через 6–8 нед после перелома, первое время — небольшой интенсивности, сначала проксимальнее места повреждения, затем в районе повреждения. Используют поглаживания, растирания, легкое продольное разминание мышц предплечья. В случаях развития после перелома лучевой кости в нижней трети трофоневротического синдрома (стойкого отека, остеопороза, болевых ощущений, ограничения движений в суставах пальцев и др.) массаж следует проводить осторожно, без большого давления на ткани, вначале только проксимальнее пораженного отдела конечности (преимущественно поглаживанием, поверхностным растиранием), а затем в области плеча, предплечья и кисти («отсасывающей» методикой) в сочетании с теплой водяной ванной и физическими упражнениями. Категорически запрещается вызывать болезненные ощущения.
После переломов пястных костей, фаланг пальцев, повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев на поздних этапах реабилитации применяют дифференцированную методику массажа всей верхней конечности с акцентом на мышцы предплечья и кисти (тонизирующего характера — на мышцы-разгибатели кисти и пальцев и седатирующего — на сгибатели).
КОМПРЕССИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА
Массаж при компрессионных переломах позвоночника применяют начиная с момента, когда больному разрешают повороты на живот. Вначале используют единую седативную методику, а когда пациент переходит к выполнению упражнений лечебной гимнастики в коленно-локтевом исходном положении (конец 1-го — начало 2-го месяца после травмы) — тонизирующую.
Производят массаж мышц спины (разгибателя туловища, трапециевидных и широчайших мышц), а у лиц пожилого возраста — и мышц нижних конечностей. Ладонной и тыльной поверхностью кистей левой и правой рук поглаживают мышцы, расположенные вдоль позвоночника, растирают их приемом пиления и выполняют поперечное разминание. При массаже трапециевидных и широчайших мышц используют все массажные приемы. Интенсивность воздействия вначале небольшая, поколачивание применяют лишь в поздние сроки консолидации перелома (при этом не затрагивая позвоночник).
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
При переломах шейки бедра в процессе консервативного лечения на этапе иммобилизации конечности (шиной Белера, вытяжением) или после оперативного вмешательства (эндопротезирование тазобедренного сустава, металлоостеосинтеза) показан массаж ягодичных мышц (с акцентом на среднюю ягодичную), мышц бедра (особенно передней поверхности), области коленного сустава, мышц, голени и в целях подготовки к нагрузке — основных антигравитарных мышц неповрежденной ноги (ягодичной, четырехглавой, икроножной мышц).
При переломах диафиза бедренной кости массаж можно начинать через 3–4 нед после травмы, в период образования первичной спайки между отломками, и проводить в процессе скелетного вытяжения. Применять массаж, приводящий к повышению тонуса мышц, на раннем этапе лечения больных с переломами диафиза бедра (при выраженных реактивных явлениях в период репозиции отломков путем вытяжения) нецелесообразно.
При замедленной консолидации перелома бедра показано поколачивание в области перелома концами разведенных пальцев или с помощью специальных молоточков.
После прекращения иммобилизации в случае выраженного отека тканей проводят массаж, улучшающий отток венозной крови и лимфоотток, используя поглаживание и продольное разминание (выжимание) в области проксимального отдела бедра, массаж области тазового пояса (ягодичных мышц).
На этапе восстановления движений в коленном суставе выполняют массаж самого сустава (поглаживанием, растиранием), массаж, снижающий тонус контрагированных мышц бедра (четырехглавой, икроножной) и улучшающий их трофику, поглаживанием и энергичным растиранием, продольным и поперечным разминанием, вибрацией и потряхиванием.
