Кома характеризуется выраженными изменениями центральной нервной системы, причиной чего является тяжелая печеночная недостаточность. В большинстве случаев отмечается резкое психомоторное возбуждение, больной начинает метаться в постели, пытается вскочить. Часто больной бредит, кричит, могут возникать клонические судороги, беспокойство. Двигательное возбуждение чередуется с длительным сном. При аускультации отмечается глухость сердечных тонов тахикардия с аритмией, артериальное давление снижается. Происходит усиление геморрагического синдрома, что проявляется рвотой, с наличием в рвотных массах алой крови, кровотечением из носа, кишечным кровотечением, кровоизлияниями в местах инъекций. Температура чаще держится на уровне 37,5-38 °C, но бывает иногда и нормальной. Весьма характерно появление кисловато-сладкого запаха изо рта – «печеночного запаха».
Живот, как правило, бывает мягким, втянутым, но нередко становится вздутым («резиновым»). Иногда может появляться асцит, т. е. в брюшной полости скапливается жидкость. Печень начинает уменьшаться в размерах, край ее истончается. Часто увеличивается селезенка. Кожные покровы ребенка отличаются интенсивной желтизной, склеры также желтеют, сосуды их нередко краснеют, язык становится сухим, он густо обложен бурым налетом. Иногда появляется умеренная отечность лица и ног, снижается мочеотделение. Уровень билирубина в крови значительно повышен за счет его свободной фракции. Отмечается резкое изменение и других функциональных проб печени. Нарушаются все виды обмена.
Если происходит бурное развитие комы, то в ближайшее время больной может умереть вследствие токсической дистрофии печени. Кома может развиваться и медленно, когда процесс затягивается и летальный исход наступает в более поздние сроки.
В случае развития комы прогноз для жизни плохой, но не абсолютно безнадежный.
Особенностью гепатита у детей раннего возраста является то, что болезнь имеет тенденцию протекать в виде смешанной вирус-но-бактериальной (чаще стафилококковой) инфекции, которая часто выявляется при обследовании.
Другой особенностью гепатита у детей грудного возраста является то, что при госпитализации выявля ется не начало гепатита, а обострение латентного процесса, такого, как врожденный или внутриутробный.
Течение гепатита у детей грудного возраста отличается особой тяжестью. Преджелтушный период обычно короче, чем у взрослых (составляет около 3–5 дней и менее), а его клинические проявления не всегда удается выявить, поэтому его часто не замечают, и болезнь начинается с желтухи.
Преджелтушный периода наиболее часто проявляется ухудшением аппетита, срыгиваниями, некоторой вялостью. Нередко присоединяется кишечная дисфункция, вызванная стафилококком или коли-инфекцией. Нередко начало гепатита острое, с повышения температуры до 38–39 °C и больше. Иногда отмечаются, нерезко выраженные, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Довольно часто кал и моча изменяют свой цвет за 1–2 дня до появления желтухи, это иногда бывает единственным признаком преджелтушного периода. Появлению желтухи могут предшествовать явления пневмонии, отита и т. д.
Продолжительность желтушного периода у грудных детей составляет 30–40 дней и характеризуется выраженным повышением уровня билирубина в крови. Часто наблюдается длительное и значительное увеличение размеров печени и ее плотности. Селезенка увеличивается практически у всех детей, и ее увеличение сохраняется значительно дольше, чем печени. Наиболее вероятно это связано с более продолжительным течением гепатита, а у многих детей – с наличием внутриутробного инфицирования.
У большинства детей первого года жизни течение гепатита не бывает гладким, вследствие развития осложнений и сопутствующих воспалительных заболеваний. Нередко происходит обострение заболевания, что выражается в повышении уровня билирубина или активности ферментов. Часто у грудных детей происходит поражение желчных путей, что обнаруживается при инструментальных методах обследования. Часто, в разных клинических проявлениях, выявляется бактериальная, преимущественно стафилококковая инфекция.
Лечение. Соблюдение необходимого режима и диеты играют одну из главных ролей при лечении больных гепатитом. Для успешного лечения, с самого начала болезни больному необходимо соблюдать постельный режим. Пока значительно не снизится уровень билирубина и активность печеночных ферментов, постельный режим должен быть строгим, а затем может постепенно расширяться в зависимости от дальнейшего течения заболевания. Как только начинают уменьшаться симптомы токсикоза, больному разрешается сидеть, а когда значительно уменьшатся размеры печени и снизится АлАТ – больной может ходить по палате. То есть режим становится полупостельным, на котором ребенок остается до выписки.
Больным с хроническими формами болезни постельный режим показан в периоды обострений.
Диета должна обеспечивать необходимую энергетическую ценность пищи. Рацион должен содержать белки, углеводы в достаточном количестве и несколько ограниченное количество жиров. Кроме того, в нем должно содержаться достаточное количество солей калия, магния, железа, витаминов и клетчатки.
Содержание белков в пище имеет лечебное значение вследствие предупреждения ими жировой дистрофии печени и того, что они способствуют регенерации. С первых дней заболевания показано употребление обезжиренного творога, по мере выздоровления можно есть отварное мясо (говядину, телятину, курицу), рыбу (судак, треска, навага и др.). В этот период желательно включать в рацион отварную печень, яйца всмятку, так как они содержат много фосфолипидов, полноценный белок и витамины. Углеводы целесообразно давать в виде различных каш, используя сахар, мед, варенье и компоты. Жиры даются в составе сливочного и растительного масла, которые содержат необходимые жирные кислоты и обеспечивают лучшее опорожнение желчного пузыря. Чтобы обеспечить достаточный витаминный, минеральный состав и необходимое количество клетчатки следует вводить в рацион достаточное количество овощей и фруктов, содержащих калий (молоко, изюм, картофель), магний (свекла), железо (яблоки), соли кальция, которым богаты фруктовые соки.
Для полноценной диеты больного ребенка, в отличии от питания здорового, достаточно лишь исключить из рациона жареные и копченые блюда, пряности, маринады, грибы. Единственным условием ее назначения является устранение интоксикации, значительное снижение в сыворотке крови уровня билирубина и активности печеночных ферментов.
Больным назначается обильное питье, в виде чая, 5 %-ного раствора глюкозы, щелочных минеральных вод, таких, как боржоми, ессентуки № 17 и 4. В желтушном периоде назначаются желчегонные препараты.
Для дезинтоксикации рекомендуется назначение сахарно-фруктового дня: 15–20 г сахара на 1 кг массы тела и около 1 л жидкости. Руководствуясь этим расчетом, ребенок должен получать варенье, мед, компот, кисель и, кроме того, могут добавляться фрукты. После проведения сахарно-фруктового дня назначается переходная диета (стол № 5). При легких формах заболевания диету достаточно соблюдать 1–2 дня, при среднетяжелых – 2–3 дня, а при тяжелых – обычно 4–6 дней.
Диета № 5. (По справочнику по детской диетике под редакцией И. М. Воронцова и А. В. Мазурина 1980 г.).
Цель: химическое щажение печени в условиях полноценного питания.
Таблица 7 Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда
Общая характеристика: незначительное ограничение жиров (в основном тугоплавких), белки и углеводы в обычном объеме. Не допускают употребление продуктов, содержащих азотистые экстрактивные вещества, пурины, холестерин, щавелевую кислоту, эфирные масла. В рацион вводят продукты богатые содержанием липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Блюда готовятся отварными, запеченными, изредка – тушеными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи. Исключены очень холодные блюда. (См. табл. 7)
Впоследствии больной переводится на полноценную диету, в виде стола № 5а (см. реабилитация), которой нужно придерживаться до конца болезни и, как минимум, не меньше полугода после выписки из больницы.
Разгрузка у детей грудного возраста осуществляется проведением чайной паузы продолжительностью от 6 до 12 ч. В последующем их переводят на обычное кормление, как грудное, так и искусственное (соответствующими смесями). Добавлять белковые препараты (творог, мясо) разрешается только после купирования проявлений токсикоза.
Мероприятия по снятию токсикоза сводятся к нескольким основным принципам, которые препятствуют его возникновению и развитию:
1) предотвращение нарушений антитоксической функции печени и отравления организма продуктами распада белка, которые поступают в кровь из кишечника под влиянием жизнедеятельности гнилостных бактерий;
