При коме лечение иногда начинают с заместительного переливания крови, а лучше – с проведения гемосорбции или гемодиализа, что значительно уменьшает явления токсикоза. В последующем проводятся внутривенные вливания глюкозы и плазмы. При коме в первые часы сразу назначают преднизолон в максимальной дозировке внутривенно или внутримышечно. Затем, по мере стабилизации состояния производят постепенное снижение дозы под контролем биохимических показателей. Проведение курса лечения преднизолоном обязательно сочетать с интенсивной антибактериальной терапиеей в достаточной дозировке, в виде пеницил-линов, эритромицина, цефалоспоринов широкого спектра действия. Длительность курса гормональной и антибактериальной терапии не менее 10–12 дней. При появлении признаков геморрагического синдрома назначается этамзилат натрия, дицинон, витамин К или викасол. Часто в комплексном лечении гепатита используются сердечные препараты. При выраженном токсикозе с явлениями нарушения свертываемости крови обосновано применяются ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол или гордокс), по показаниям – мочегонные средства (фуросемид, лазикс, маннитол, ве-рошпирон). При низком содержании калия назначается 1 %-ный раствор хлорида калия.
Сопутствующие заболевания при любой форме гепатита лечатся на общих основаниях, исключая препараты, вредные для печени.
Лечение хронических гепатитов и заболевания в период обострения осуществляется так же, как и в остром периоде и зависит от тяжести обострения. При дальнейшем течении болезни производят расширение диеты, в ней повышается количество белка и витаминов. Регулярно проводится промывание кишечника, иногда повторяют курсы внутривенных вливаний глюкозы с витамином С и с другими витаминами. Назначаются длительные (в течение 2–3 месяцев) курсы лечения преднизолоном в малых дозах. Вводится у-глобулин, белковые гидролизаты, аминокислотные препараты. Проводится интенсивное лечение, направленное на уменьшение воспалительных изменений в желчных путях, которые часто развиваются при хроническом гепатите. Любые воспалительные сопутствующие процессы также подлежат лечению, в виде полноценных длительных повторных курсов различными антибиотиками, физиотерапии, а в дальнейшем санаторно-курортного лечения.
Больные гепатитом должны обязательно госпитализироваться в инфекционные отделения, как по эпидемиологическим показаниям, так и для проведения рационального лечения.
Больные гепатитом А госпитализируются отдельно от больных другими видами гепатитов. Больные гепатитом отличаются особо повышенной восприимчивостью к вирусной и микробной инфекции, вследствие чего легко инфицируются от окружающих, что способствует более тяжелому течению заболевания. Поэтому в инфекционных отделениях обязательно предусматривается профилактика сопутствующей инфекции.
Больные группируются в зависимости от сроков поступления, при наличии признаков острых респираторных заболеваний, они изолируются. Больным детям из разных палат запрещается общение друг с другом и по возможности, не переводятся из палаты в палату. Грудные дети помещаются в отдельные палаты.
Выписка больных может производиться только после исчезновения желтухи, при нормальном уровне билирубина в крови, при уменьшении размеров печени до нормы или при увеличении не более 1–2 см. Допускается вдвое повышенная активность АлАт, с тенденцией к снижению. Обязательно учитываются и бытовые условия, в которые ребенок будет жить после выписки.
Клиническое выздоровление больного ребенка, у которого нормализуются биохимические показатели, не всегда соответствует полному анатомическому восстановлению печеночной ткани. Поэтому обязательно организовывается регулярное наблюдение за детьми после выписки из больницы. Обследование больного после гепатита В проводится через 1-3-6-9-12 мес. Если имеются отклонения от нормы, то больной вновь осматривается в стационаре. Больных снимают с учета только при отсутствии хронического гепатита и отрицательных результатов анализов при двукратном обследовании на наличие австралийского антигена.
После перенесенного гепатита А в дальнейшем у многих детей часто могут развиваться холангиты, холецистохолангиты, которые обычно протекают стерто. При несвоевременном их выявлении и без проведения систематического длительного лечения, часто формируются хронические поражения желчных путей. Дети подлежат освобождению от профилактических прививок на один год.
Профилактика. Основным мероприятием, направленным на обезвреживание источника инфекции, является выявление больных в наиболее ранние сроки. Ребенок, у которого заподозрен гепатит А, должен быть, как можно раньше изолирован. Все больные гепатитом должны быть обязательно госпитализированы в инфекционный стационар не меньше чем на 4 недели от начала заболевания или на 3 недели от момента появления желтухи. Дети в организованных коллективах (детский сад, школа и т. д.) подлежат наложению карантина на 45 дней с момента изоляции больного. Если ребенок, ранее не болел гепатитом А, то ему вводится у-глобулин. Пока не закончился карантинный срок, перевод детей и персонала из группы в группу категорически запрещен.
Чтобы выявить детей, которые могли являться источником заражения и для своевременной диагностики новых случаев заболевания, все контактные проходят ежедневный медицинский осмотр, в ходе которого особое внимание уделяется состоянию печени. Повторные заболевания гепатитом в очаге являются показанием для проведения лабораторных исследований с определением активности печеночных ферментов у всех детей и персонала имевших контакт с больным.
Для обеззараживания помещения в очаге инфекции должна проводиться текущая дезинфекция, а после того, как больной госпитализирован – проводится заключительная дезинфекция.
Чтобы предупредить передачу инфекции через кровь при лечении больного должны использоваться одноразовые иглы, шприцы, системы и др. Другие медицинские инструменты тщательно обрабатываться. Как и при всех кишечных инфекциях, должны строго соблюдаться правила личной гигиены, проводиться санитарно-гигиенические мероприятия.
Все выделения больного (кал, моча, мокрота и др.) подлежат обработке хлорной известью, посуда и белье дезинфицируется кипячением, остальные предметы обихода дезинфицируются в соответствии с установленными правилами, как при кишечных инфекциях.
Каких либо специальных препаратов для активной иммунизации против гепатита А не существует. Для повышения сопротивляемости к гепатиту А применяется пассивная иммунизация у-гло-булином, который может использоваться в двух случаях:
1. Гамма-глобулин может вводиться в очаге инфекции всем контактировавшим с больным детям. Наибольший эффект от у-гло-булина отмечается при раннем выявлении больных. В таких случаях контактные заболевают гепатитом в 5–8 раз реже. При более позднем введении у-глобулина эффект от профилактики очень слабый.
2. Сезонная профилактика у-глобулином связана с продолжительной активностью у-глобулина, которая сохраняется в течение 6–7 месяцев. Гамма-глобулин вводится в сентябре, который чаще является началом сезонного подъема заболеваемости всем детям до 10 летнего возраста. Подобный метод используется, когда отмечается высокая заболеваемость гепатитом А. Тем не менее введение у-глобулина полностью не предохраняет от заболевания вирусным гепатитом.
Реабилитация.
1. В период выздоровления ограничивают физические нагрузки. В последующем школьников освобождают от занятий физкультурой на 3–6 месяцев, в зависимости от состояния.
При наличии соответствующих показаний дети могут направляться в специализированные санатории.
2. Назначается специальная диета № 5а. (По справочнику по детской диетике под редакцией И. М. Воронцова и А. В. Мазурина 1980 г.).
Диета № 5а.
Цель назначения: химическое, механическое и термическое щажение всех органов пищеварения, создание максимального покоя печени.
Общая характеристика: диета с ограничением жиров (большей частью тугоплавких), частично белков и углеводов. Не допустимо употребление продуктов, содержащих экстрактивные вещества, щавелевую кислоту, холестерин, грубую клетчатку. В рацион вводя продукты, богатые витаминами, липотропными веществами, жидкостью. Кулинарная обработка: исключают жареное. Пищу дают теплой.
Химический состав и калорийность: белки – 90-100 г (60 % животные), жиры – 70–75 г (20–25 % растительные), углеводы – 350–400 г (80–90 г сахара); 10,5-10,9 МДж (2500–2600 ккал); соль – 8 г, свободная жидкость – 2–2,5 л.
Режим питания: маленькими (не более 200 г) порциями 5–6 раз.
Примерное меню диеты № 5а.
1-й завтрак: суфле творожное паровое, каша рисовая молочная протертая, чай.
