В любом случае болит именно область надкостницы, а не кость, потому что в костной ткани нет нервных окончаний. Как показывают исследования, если шпоры есть на обеих ногах, боль менее выражена при большей длине выроста.
Как я ненавижу вставать по утрам!
Классическая характеристика подошвенного фасцита – боль в воспаленной области при первой же попытке наступить на ногу утром. После нескольких минут ходьбы боль уменьшается, и нормальные каждодневные действия возможны без особого дискомфорта.
Однако если в течение дня вы надолго присядете или приляжете, боль вернется, когда вы снова наступите на ногу. Это происходит потому, что подошвенные фасции снова начнут оттягивать надкостницу от кости.
Помните аналогию с застежкой-«липучкой»? Одна ее часть (надкостница) за ночь снова прикрепляется к волокнам второй части (подошвенным фасциям) в ходе естественного процесса заживления. Затем утром один шаг и – разрыв! Две части снова оторваны друг от друга. Надкостница старается соединиться с костью всякий раз, когда нога не стоит на земле. Процесс заживления грубо нарушается каждый раз, когда больной становится на ногу, перенося вес на проблемную область. Надкостница снова отрывается, причиняя сильную боль. После очень болезненного первого момента боль несколько стихает, становясь вполне выносимой при ходьбе. По сравнению с первыми шагами дальнейшая боль воспринимается как пустяк.
Есть и вторая теория. Ночью, при полном покое, подошвенные фасции сокращаются. Поэтому они очень напряжены и болезненны при первых утренних нагрузках. Затем они естественным образом растягиваются, уменьшается натяжение надкостницы, боль ослабевает, и человек продолжает ходить. Это другое правдоподобное объяснение того, почему боль уходит после нескольких минут ходьбы.
Как стать здоровым и счастливым: часть I
Лечение подошвенного фасцита – это двойственная процедура. С одной стороны, надо справиться с воспалением. С другой – устранить причину заболевания. В несложных случаях достаточно убрать причину раздражения, и воспаление пройдет само. Если же воспаление сильное, оно требует более активных действий.
В течение многих лет стало общепринятым лечить подошвенный фасцит инъекциями кортизона и местными анестетиками. Это часто дает кратковременное облегчение на 6 – 12 недель, затем болезнь возвращается, потому что не была устранена ее причина. Из-за побочного действия кортизона, о котором я уже упоминал, я делаю такие инъекции менее чем в 5 % случаев. Кроме того, сегодня принято назначать противовоспалительные таблетки, а не кортизон и подобные ему стероиды. Однако все противовоспалительные средства имеют побочный эффект, который в долгосрочной перспективе может перевесить пользу от их применения. Более того, ни одно известное мне противовоспалительное средство не изменит нарушенной пронации. Однако если подошвенный фасцит стал следствием травмы, противовоспалительное лекарство поможет, потому что у пациента нет скрытого нарушения биомеханики стопы.
Во многих случаях, когда применение противовоспалительных средств нежелательно, может помочь физиотерапия. Чаще всего рекомендуют ультразвуковые методы. Уменьшает воспаление и прикладывание льда. Однако одна только физиотерапия не решает проблему. В тех немногих случаях, когда несовершенство биомеханики не требует специальной ортопедии, простой и недорогой супинатор для поддержки свода стопы делает передвижение вполне возможным в восстановительный период.
Но виновником большинства случаев подошвенного фасцита остается избыточная пронация. И лечение здесь – индивидуальный подбор ортопедических средств. Однако помните, что они предотвращают развитие болезни, но не снимают воспаления настолько сильного, что требуется прием болеутоляющих. Ортопедические вкладки приносят облегчение в долгосрочной перспективе, устраняя излишнее перекручивание подошвенных фасций и предотвращая чрезмерную пронацию стопы. Тогда подошвенным фасциям не приходится растягиваться до крайности, при которой они могут «оторвать» надкостницу от пяточной кости. Судя по моему опыту, до 90 % подошвенных фасцитов можно вылечить с помощью вкладок. Даже в тяжелых, хронических случаях ярко выраженной чрезмерной пронации уже сами ортопедические средства совершали чудо, и пятка заживала без лекарств или физиотерапии.
Правда, надо подчеркнуть, что ортопедия не дает немедленных результатов. Нужно время, чтобы подошвенные фасции и надкостница восстановились и вернулись к нормальному состоянию. Так что вам придется запастись терпением.
Со временем ваша пятка станет как новенькая – если не лучше.
Спортсмены и люди, ведущие активный образ жизни, нередко страдают от боли в заднем отделе стопы. Для защиты от воображаемых «шпор» они часто пользуются различными пяточными подушечками. Я привык видеть эти пенопластовые подушечки у себя в кабинете, т. к. большинство пациентов с подошвенным фасцитом постоянно вкладывает их в туфли, ошибочно рассчитывая на облегчение. Но если они помогают, то откуда же берутся больные в моей приемной?
Подушечки под пятку не излечивают от подошвенного фасцита, потому что не могут предотвратить избыточную пронацию. Первое, что я могу предложить моим пациентам – купить недорогие, но «правильные» кроссовки, хорошо поддерживающие свод стопы, и, возможно, стабилизатор поперечной устойчивости. Это ограничит чрезмерную пронацию. Такая обувь не излечит подошвенный фасцит на 100 %, но значительно улучшит самочувствие.
Одна из самых странных пенопластовых подушечек, которые я видел, имела форму пончика и якобы защищала «болезненную» шпору. С этой точки зрения подушечка совершенно бесполезна, поскольку не оказывает никакого воздействия на образовавшийся вырост кости. Но она случайно помогает подошвенным фасциям, удерживая их спереди и уменьшая излишнее растяжение. На самом деле, если бы вы скомбинировали подкладку в виде пончика и хороший супинатор для поддержки свода стопы, то постепенно добились бы существенного улучшения.
Из тех немногих пациентов, которым действительно требовалась операция, один страдал от подошвенного фасцита в течение 23 лет. Его состояние усугублялось профессиональной особенностью: работая в системе водоснабжения, он вынужден был постоянно взбираться на водонапорную башню, располагая ступни неудобным для него образом так, чтобы не соскальзывать.
Хирургическое лечение подошвенного фасцита предполагает две отдельные, минимально травмирующие хирургические процедуры. Есть ли у пациента шпоры или нет, не имеет при этом никакого значения. Хотя я не приверженец хирургии при подошвенном фасците, есть новая эндоскопическая операция, предполагающая отделение подошвенных фасций от места их прикрепления к пяточной кости.
В тяжелых случаях такое лечение оказывается эффективным. Однако я обратился бы к этому методу в крайнем случае, когда ничто другое не помогает.
Ахиллес – греческий герой, воин и целитель. Когда он был малышом, его мать, богиня Фетида, окунула его в воды Стикса, чтобы сделать неуязвимым. При этом она держала его за пятку, так что пятка осталась единственным слабым местом на теле Ахилла. Впоследствии он погиб от стрелы Париса, угодившей прямо в эту пятку.
Говоря об Ахилле, медики имеют в виду не саму пятку, а сухожилие, являющееся важнейшей частью заднего отдела стопы. Мы, врачи, нередко чертыхаемся, столкнувшись с воспалением ахиллова сухожилия. Его трудно лечить, особенно если имеешь дело со спортсменом, который стремится вернуться к тренировкам задолго до того, как воспаление прошло, и готов рискнуть ради этого здоровьем.
Однако тендонит поражает не только заправских атлетов, но зачастую и женщин от 20 до 45 лет. Многие девушки начинают носить каблуки в 5 – 10 см еще в подростковом возрасте. Они остаются сторонницами каблуков и став офисными служащими – чтобы не казаться белыми воронами. Со временем у них развивается контрактура (укорочение) ахилловых сухожилий, т. к. сухожилию не надо растягиваться, чтобы удобно поставить ногу, как это было бы в обуви без каблука (см. рис. 7.1).
Но что же происходит, когда после многих лет, проведенных на высоких каблуках, женщина решает «вернуться к природе» или заняться спортом и надевает обувь без каблука? Если ее ахилловы сухожилия существенно укорочены, ноги плохо чувствуют себя в такой обуви.
Сухожилие пытается растянуться, достать до задней части стопы, которая теперь по-иному расположена относительно голени. Мы видели, что происходит с подошвенными фасциями при чрезмерном растяжении. То же самое происходит и с ахилловым сухожилием; оно чрезмерно растягивается и перекручивается, оттягивая надкостницу от пяточной кости и вызывая периостит, в этом случае называемый воспалением ахиллова сухожилия (ахиллитом).
