Проблемы с бензодиазепинами появляются не потому, что вы однажды приняли их перед путешествием на самолете или для сохранения спокойствия во время процедуры МРТ. Проблемы начинаются из-за хронических, повторяющихся приемов BZ. Метаанализ 2018 года, объединяющий данные 18 исследований, был посвящен влиянию бензодиазепинов на когнитивные способности. Он показал, что при длительном употреблении отмечаются более серьезные затруднения с краткосрочной памятью, скоростью обработки информации, концентрацией и поддержанием внимания и пространственной ориентацией. Причем эти проблемы сохраняются даже после прекращения приема препаратов. Обследование более 8000 добровольцев в 2011 году показало, что риск деменции в три раза выше у лиц, принимающих бензодиазепины, чем у тех, кто их не принимает. Правда, через месяц после отказа от препаратов риск несколько снижается, однако так и не доходит до уровня лиц, не принимавших бензодиазепины. Еще один метаанализ восьми исследований 2016 года обнаружил почти вдвое бо́льший риск деменции по общей выборке, хотя показатель варьировался для входивших в нее групп.
Толчок к применению бензодиазепинов может быть самым невинным. Проведенное в 2021 году обследование 2,5 миллиона добровольцев выявило, что 20 % из тех, кому BZ прописали после хирургического вмешательства (но никогда не принимавших эти препараты прежде), продолжали принимать их и после окончания реабилитации. Этот отрезвляющий факт заставляет задуматься о том, как этот процесс повторяет все истории о начале опиоидной зависимости.
Хотя эти результаты сами по себе наводят на мысль о проблемах данной группы препаратов, мы хотим отдельно предупредить тех, кто в настоящее время принимает бензодиазепины: резкий отказ от них также чреват серьезными проблемами. Пожалуйста, не рубите сплеча. Любое изменение должно быть постепенным и проходить под наблюдением специалиста.
Холиноблокаторы и другие препараты
Иногда мы невольно повышаем риск деменции, пытаясь лечить другие состояния. Многие лекарственные препараты, назначаемые профессиональными врачами, а также лекарства, отпускаемые без рецепта, являются холиноблокаторами. Холинолитические средства (антихолинергические, холиноблокаторы) – это вещества, блокирующие естественный медиатор ацетилхолин, нейротрансмиттер, необходимый клеткам и в головном мозге, и во всем теле для нормальной работы и межклеточной коммуникации. Естественным следствием старения является то, что уровень ацетилхолина, как и других нейротрансмиттеров, с годами понижается. Однако он оказывается еще ниже у лиц с нейродегенеративной деменцией, в том числе с болезнями Альцгеймера, Паркинсона и рядом других заболеваний. По этой причине в последнее время врачи лечат ослабление умственных способностей у пациентов с деменцией, назначая им «про-холинергические» препараты. Это одобренные ФДА лекарства: донепезил (Арисепт), галантамин ER (Разадин замедленного высвобождения) и ривастигмин TD (Экселон пластырь чрескожный). Хотя у каждого из перечисленных препаратов немного разный механизм действия, их общей целью является поддержание в головном мозге адекватного уровня ацетилхолина. Иными словами, уже 25 лет мы используем для лечения деменции эти лекарства, действующие в обратном направлении относительно многих препаратов, которые вы принимаете по другим поводам.
Когда вы принимаете холинолитический препарат, у вас понижается уровень ацетилхолина, и умственные способности притупляются. Вы удивитесь: почему же тогда врачи прописывают эти средства, а пациенты их принимают? Причина в том, что антихолинергические свойства – это лишь часть более широкого воздействия лекарства. И их влияние на мозг – нежелательный побочный эффект.
Среди лекарств, выписываемых по рецепту, есть три основные группы с высокими антихолинергическими свойствами: трициклические антидепрессанты, антигистамины и средства, подавляющие гиперактивный мочевой пузырь.
Возьмем для примера средства, подавляющие гиперактивный мочевой пузырь. Это состояние отмечается у каждого шестого взрослого и характеризуется частыми и сильными позывами к мочеиспусканию, а также подтеканием или недержанием мочи. Если вы пожалуетесь врачу на мочевой пузырь, скорее всего, вам назначат один из пяти имеющихся препаратов, чтобы подавить непроизвольные сокращения. И хотя эти лекарства имеют выраженный положительный эффект лишь в 20 % случаев, эмоциональные и бытовые осложнения заставляют пациентов испробовать все доступные средства. Однако большинство из этих препаратов несут нежелательный «довесок» для головного мозга: то самое понижение уровня ацетилхолина, благодаря которому удается прекратить «неприличные» казусы, сказывается на умственных способностях, особенно у пожилых лиц, и без того уязвимых в области когнитивных проблем.
Более того, этот эффект может оказаться не временным и не преходящим. Обследование 2015 года 3400 пациентов старше 65 лет выявило, что кумулятивный эффект от приема антихолинергетиков приводит к более высокой частоте деменции через 10 лет. А исследование 2019 года дало тот же результат, определив, что риск деменции через 11 лет у лиц среднего возраста и старше значительно выше у тех, кто до этого длительное время принимал антихолинергетики.
Также мы обнаружили высокие уровни антихолинергетиков как побочный эффект от многих продающихся без рецепта снотворных, содержащих антигистаминные препараты, таких как дифенгидрамин (Бенадрил). Поскольку проблема бессонницы очень распространена (на нее жалуется каждый третий взрослый американец), чаще всего люди прибегают к тому, что наверняка работает, не опасаясь заработать привычку и не затрудняясь получением рецепта. Часто они покупают комбинированное средство, содержащее знакомое обезболивающее, так часто принимаемое нами от головной боли или боли в спине (ацетаминофен, или НСПВС, нестероидное противовоспалительное средство) – с дифенгидрамином. Эти легко доступные лекарства часто бывают очень эффективны против эпизодической или преходящей бессонницы. Они так хорошо помогают, что вы легко приходите к решению не рисковать плохим отдыхом ночью, а сразу принять лекарство «на всякий случай». Однако это отнюдь не лучшая идея, коль скоро вы формируете у себя хроническую зависимость (по меньшей мере психологическую) от обманчиво доступного средства, способного повысить для вас риск деменции. Кроме того, антихолинергетики могут повлиять и на эффекты других принимаемых вами препаратов, и это следует учитывать.
Но не спешите менять свои списки назначений: есть еще одно предупреждение. Возможно, вам выписали какое-то средство по весьма серьезной причине и вам с врачом необходимо постоянно быть в контакте, особенно в вопросах безопасности. Какой бы серьезной ни была угроза деменции, следует обязательно посоветоваться с профессионалом.
Лекарства не просто складываются одно с другим, как кубики, или накапливаются в организме, они могут давать новые эффекты от взаимодействия. В Штатах среднестатистический житель, особенно среднего возраста, принимает от шести до девяти различных лекарственных средств ежедневно. И это не считая средств, отпускаемых без рецепта. В результате вы легко можете столкнуться с результатом взаимодействия лекарств, часто потенцирующим или повышающим эффект в одних случаях и ослабляющим или иногда полностью подавляющим воздействие препарата – в других. Если вы, будучи пациентом, наблюдаетесь у нескольких специалистов, сосредоточенных каждый исключительно на «своей» части организма, проследите за тем, чтобы все они были в курсе назначений своих коллег. Не успокаивайтесь в надежде, что врач сам прочитает вашу историю болезни. Помните: у него много пациентов, а вы у себя только одни.
Чтобы позаботиться о себе самостоятельно, вы можете пройти проверку по списку Бирса, краткому варианту Критериев Бирса для потенциально не рекомендуемых для пожилых людей лекарств. Названные по имени своего создателя, Марка Бирса, опубликованные в 1991 году, эти таблицы содержат наиболее популярные и доступные препараты, потенциально не рекомендуемые для пожилых людей и лиц с иными медицинскими проблемами. Опубликованные впервые под эгидой Американского гериатрического общества, они постоянно пересматриваются – последний выпуск был в 2019 году. Они доступны в сети и могут быть распечатаны в карманном формате. Также это может оказаться полезным подспорьем и вам, и вашему врачу в планировании профилактики деменции.
