4) Ко всему прочему активная позиция стоя оказывает позитивное воздействие на кровообращение.
Целевые группы
1) Дети, которые преимущественно ползают или сидят в «W»-позе и имеют склонность к формированию сгибательных контрактур в тазобедренных и коленных суставах. Противодействие их формированию нужно начинать как можно раньше.
2) Если дети самостоятельно тянутся вверх, стремясь занять вертикальное положение, но могут стоять, только принимая патологические позы и совершая патологические движения, среди прочего им рекомендуется использовать вертикализатор.
3) Детям с дисплазией тазобедренного сустава следует как можно раньше начать использовать стендер. Детей после операции на тазобедренном суставе часто сразу снова ставят в вертикализатор для сохранения результатов операции.
4) Детям, которые из-за когнитивных нарушений не стремятся перейти в вертикальную позу (хотя бы из любопытства), стендер дает новую позу и новые возможности получения опыта.
Применение
Эта девочка может ползать (обратите внимание на потрепанные носы ее обуви), тянется вверх, стремясь перейти в вертикальное положение, но не может самостоятельно в достаточной степени выпрямить колени. Корригирующее воздействие вертикализатора заключается в этом случае в направлении тазобедренного, коленных и голеностопных суставов по физиологической оси нижней конечности.
В фиксаторах для коленей сделана специальная выемка, чтобы устройство давило на коленную чашечку только с внешней стороны. Внутренняя подушечка фиксаторов коленей имеет клиновидную форму, чтобы не слишком сильно давить на бедро.
У девочки нет склонности к асимметричному положению таза, поэтому другие фиксаторы не нужны. В этом положении она может совершать движения туловища в любом направлении (рис. 47).
Рис. 47
Мальчик (рис. 48.1–48.2) может стоять без проблем с точки зрения положения тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. Большего внимания в этом случае требует туловище, имеющее тенденцию к наклону влево. В таком положении ребенку требуется специальное крепление для туловища. LENY – один из видов такого крепления, применяемый повсеместно. Он может быть быстро прикреплен к краю любого стола.
Рис. 48.1 и 48.2
Крепление имеет сустав и поэтому не препятствует наклону ребенка вперед и его выпрямлению в исходное положение.
Если ребенок склоняется преимущественно в одну сторону, то легко можно сделать крепление несколько асимметричным (рис.48.1). В этом случае ребенок быстрее почувствует, что заваливается на бок.
Существуют два вида крепления для туловища:
Для этого мальчика стол был прикреплен относительно высоко, чтобы уменьшить наклон в сторону верхней части туловища.
Крепление для туловища LENY обхватывает грудную клетку спереди, помогая тем самым сохранению ребенком симметричного положения (рис.48.2).
Окончательно крепление для туловища LENY можно зафиксировать так, что оно будет находиться прямо у края стола, и ребенок сможет полностью положить руки на стол.
Мальчик (рис.48.3–48.4) ежедневно стоит в стендере. Положение его тазобедренных, коленных и голеностопных суставов правильное. Кроме того, такая поза стоя затрудняет ретракцию плеч.
Рис. 48.3 и 48.4
Мальчик стоит в вертикализаторе с креплением для туловища LENY и фиксатором для грудины. Его туловище дополнительно удерживается специальным ремнем (рис.48.3). Мать ребенка обернула крепление LENY овечьей шкурой.
Чтобы препятствовать ретракции плеч у этого мальчика, мы используем наплечный платок (в несколько видоизмененной форме). Оба конца, которые изначально завязывались, мы снабдили застежкой так, что теперь они крепятся крест-накрест к столу (рис.48.4). Благодаря такому креплению мать ребенка может, в зависимости от возможностей мальчика, немного ослаблять или сильнее натягивать платок, тем самым больше или меньше выводя руки ребенка вперед. В таком положении мальчик охотно слушает музыку.
У мальчика на рис. 49 – контрактуры в локтевых и коленных суставах (в локтях – незначительные), ему приобретен вертикализатор. Движения ребенка стереотипны (сильно асимметричны): они начинаются с приведения и внутренней ротации в тазобедренном суставе или с чрезмерного разгибания головы.
Рис. 49
В этом случае важно поддерживать таз в симметричном положении с помощью фиксатора (см. с.175), который накладывается от нижне-грудного отдела позвоночника до тазовой кости. Благодаря тому, что фиксатор накладывается на нижние грудные и поясничные позвонки, конструкция может «расти вместе с ребенком».
Крепление для передней части туловища (LENY) и крепление для спины, которое стимулирует поддержание позы (используется часть модели Ergoline, которая описана на с. 190), уменьшают асимметричные выпрямительные реакции. При необходимости можно использовать ограничитель для головы, который будет сдерживать запрокидывание головы.
На фотографии хорошо видно, что симметричное положение таза и туловища позволяет мальчику расслабиться и наклониться вперед, и он получает удовольствие от своих новых возможностей.
Стол покрыт мягкой обивкой, так как служит опорой для локтей. Обивка необходима и во время приступов эпилепсии, сопровождающихся резкими движениями. Стол установлен на такой высоте, чтобы мальчик мог опираться на него локтями и предплечьями.
Вспомогательные приспособления и специальное оборудование для поддержания позы сидя
Многие дети с двигательными нарушениями не могут свободно поддерживать позу сидя или сидят только с использованием патологических двигательных образцов. А так как такие образцы движений часто асимметричны или связаны с активацией выпрямительных спазмов, то дети постоянно сползают вперед, не могут удерживать равновесие и вынуждены есть, играть и выполнять другие необходимые действия, находясь в достаточно затрудненных условиях.
Нужно пытаться избежать закрепления тенденции к асимметричному выпрямлению ног, так как впоследствии это может привести к искривлению позвоночника, формированию вывиха бедра, контрактурам коленного и голеностопного суставов. Специальное кресло или стул может помочь скорригировать позу ребенка.
Показывая возможности, которые дают такие стулья и кресла, и их оснащение, я не представляю продукцию какой-то определенной фирмы. Важнее обозначить терапевтические цели, которые нужно учитывать в каждом конкретном случае. Я хочу представить функции различных систем, которые используются для создания и поддержания правильного положения сидя. Также обсудим, почему та или иная специальная система помогает ребенку (или не помогает).
Фотографии в книге показывают, что помогает ребенку улучшить позу сидя, и какие доводы вызвали те или иные действия.
Принципиальные соображения по поводу приобретения специального стула или кресла
Прежде всего, выберите девизом слова: «Столько, сколько нужно (и ничего лишнего)!». Далее определите:
– Что может ребенок?
– Как он это делает, т.е. как он этого достигает?
Важные вопросы
1) Чувствует ли ребенок себя хорошо, когда сидит в специальном кресле?
2) В каких ситуациях ребенок должен сидеть в таком кресле или на стуле?
3) Как можно применять это оборудование или вспомогательное приспособление?
4) Какие вспомогательные приспособления и оборудование для расслабления, транспортировки, создания рабочей позы уже имеются, а какие следует приобрести?
5) Можно ли индивидуально подгонять размеры стула или кресла?
6) Насколько вариативно использование такой системы?
Кресло или стул для ребенка со множественными нарушениями должно обязательно быть мобильным, чтобы мать могла подкатывать его к столу, раковине для умывания, кровати и т.д.
7) Приходится ли ребенку с тяжелыми нарушениями подолгу неподвижно сидеть в кресле, окруженному со всех сторон фиксаторами, поддерживающими его позу? (Не следует оставлять его в таком положении надолго, – детям важна постоянная смена поз в соответствии с их потребностями).
8) Возможно ли соединение этого приспособления или вида оборудования с различными рамами и столиками?
9) Как относится цена этого приспособления к стоимости аналогичных устройств (это важно для планирования покупки и дальнейшей «доводки» приспособления)?
Применяя специальный стул или кресло, мы стремимся предотвращать ухудшения!
10) Помогают ли установленные нами фиксаторы и поддержка ребенку или, наоборот, мешают?
11) Необходима ли коррекция «любой ценой» (зависит от вида двигательных нарушений ребенка)?
ПРИМЕР. Цель терапии – избежать асимметрии. Дети с ярко выраженным атетозом часто могут вступать в коммуникацию только при асимметричном положении головы. Коррекция – это поиск компромисса между возможностями ребенка и терапевтическими целями. Это означает, что в некоторых случаях стоит допускать совершение ребенком патологических движений для того, чтобы он мог проявлять самостоятельную активность.
