VII — поколачивание. При глубокой локализации очага поражения прибегают для определения болезненности к поколачиванию по позвоночнику, большому вертелу бедренной кости и по всем доступным костным образованиям. Этим приемом выявляют скрытые очаги поражения, часто не известные самому больному. Как правило, постукивание проводят кончиком дистальной фаланги среднего пальца.
Для определения болезненности в мягкотканных структурах используют поколачивание, выполняемое ребром ладони.
VIII — опосредованная пальпация. Иногда, в тех случаях, когда пальцевое исследование неосуществимо или крайне затруднительно, приходится прибегать к опосредованной пальпации, — ощупыванию с помощью зонда. Оно позволяет определить глубокую болезненность, уплотнение или инородное тело и глубину его залегания, в том числе и свободно лежащие костные отломки. Также с помощью зонда определяют кожный дермографизм (рис. 53).
У детей пальпацию особенно болезненных участков выполняют во время массажа, отвлекая ребенка (например, игрушкой, разговором), при этом внимательно следят за изменением его мимики.
Типичные ошибки при проведении пальпации.
• Чрезмерное давление на подлежащие ткани. При выполнении пальпации существует правило: чем легче касание, тем больше получаемая информация и тем сложнее и богаче ощущения пациента. При интенсивном, энергичном давлении выявляется меньше информации о тканях и ощущения пациента строго определенные.
• Интенсивная пальпация кончиками пальцев, тогда как наиболее чувствительные участки — подушечки. Пальпация кончиками пальцев, а не подушечками, в ряде случаев вызывает не только неадекватную реакцию тканей, но и существенные искажения в сенсорном восприятии.
• Недостаточное внимание к жалобам и реакциям пациента может привести как к неадекватно выбранной последовательности пальпации, так и к неверной интерпретации полученных данных.
• Недостаточное знание топографической анатомии не позволяет правильно расценить полученные с помощью пальпации данные и сделать соответствующие выводы, необходимые для постановки диагноза.
ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ПАЛЬПАЦИИ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ
К пальпации приступают после того, как визуальный осмотр больного позволил сделать ряд предварительных заключений и зрительных впечатлений. Тем не менее при исследовании поверхности тела всегда следует контролировать ощупывание осмотром.
В процессе массажа специалист чередует диагностические приемы пальпации с лечебными манипуляциями. Вначале используют приемы ориентировочной, а затем детализированной топографической пальпации.
Поверхностную скользящую пальпацию выполняют на максимально обнаженном теле в следующем порядке: голова, туловище, верхние и нижние конечности.
Пальпацию кожи начинают с поверхностного скольжения по ней ладонями для оценки степени ее влажности в разных участках тела. Местная сухость кожи наблюдается при дерматите, общая — при гипотиреозе, некоторых видах витаминной недостаточности, обезвоживании организма. У грудных детей обязательно определяют влажность кожи головы, в том числе затылка (для выявления рахита); у подростков и взрослых людей — выделение пота в подмышечных впадинах, на ладонях, стопах, избыточная влажность которых свидетельствует о вегетативной дисфункции разной природы. Повышенную потливость шеи и верхней половины туловища отмечают у больных с обострением хронической пневмонии.
Ориентировочной пальпацией исследуют различия температуры симметричных участков тела, оценивая как местное ее повышение (например, над воспаленным суставом), так и понижение (например, на стопе при нарушении кровоснабжения). Исследование местной температуры должно быть сравнительным, причем руку врач быстро перемещает от здоровой части тела к больной и обратно к здоровой; мерилом служит противоположный здоровый отдел, а при исследовании в области пораженного сустава, кроме того, температура выше- и нижележащих областей той же конечности. В норме местная температура над суставом бывает ниже, чем в области прилегающих к суставу мышц.
После определения величины, формы и соотношения отдельных сегментов ОДА, в том числе степени и симметричности развития мышц, а также поверхностной болезненности, как общей, так и локальной, приступают непосредственно к заинтересованной области.
В процессе первичного обследования больного топографическую пальпацию осуществляют предпочтительно в следующей последовательности: кожа и подкожная клетчатка, связки, сухожилия, мышцы, костные структуры.
В зависимости от уровня (глубины) залегания возможного анатомического дефекта или патологического очага используют разные приемы пальпации, которые, в свою очередь, позволяют оценить и выявить различные признаки, характерные для того или иного болезненного состояния.
Как правило, для выявления нарушений в подкожной клетчатке (набухания, втяжения и т. п.) используют следующий прием: 3–4 пальцами под углом 40–60° с фиксацией и отягощением другой рукой снизу вверх смещают ткани паравертебрально слева и справа, то есть симметрично. Начинать движение следует с заведомо здоровых зон. Обследование кожи и подкожного слоя проводят в исходном положении пациента сидя. В норме перед пальцами должна образовываться мягкая пластичная складка. Пальцы при движении не испытывают сопротивления, и у пациента нет неприятных ощущений. В зонах патологии перед пальцами массажиста появляются разной ширины полосы втяжений, имеющие вид лимонной корочки, и пальцы испытывают сопротивление. При оценке смещаемости кожи в гипералгической зоне определяется своеобразное торможение (феномен прилипания кожи).
У пациентов в этих зонах появляются ощущение царапанья тупым когтем или тонким лезвием, или чувство волоска на коже.
Рефлексогенные зоны Захарьина-Геда — ограниченные участки кожи (зоны), в которых при заболеваниях внутренних органов часто появляются отраженные боли, а также изменения чувствительности в виде болевой и температурной гиперестезии в кожной проекции пораженного внутреннего органа. Для выявления этих зон слегка зажимают между большим и указательным пальцами и немного приподнимают кожу с подкожной клетчаткой. При патологии соответствующего внутреннего органа возникает более или менее интенсивная боль. Можно также применять прием кожной складки — большим и указательным пальцами кожу собирают в складку и легко перетирают.
Выявление боли и гиперестезии, сопоставление ее границ со схемами зон Захарьина-Геда (рис. 54) позволяет предположить поражение внутреннего органа. Однако следует помнить, что гиперестезия одних и тех же участков кожи может возникать при заболеваниях различных органов.
Рис. 54. Зоны Захарьина-Геда:
1 — мочевой пузырь; 2 — кишечник; 3 — печень; 4 — легкие; 5 — сердце; 6 — пищевод, желудок; 7 — почки; 8 — мочеточник; 9 — матка
Болезненность при пальпации сухожилий, слизистых сумок, периферических нервов также имеет большое значение. Ощупывая сухожилия, можно обнаружить свободную их подвижность или сращение с окружающими тканями, вовлечение сухожилий в общий рубец с кожей или близлежащими мышцами, крепитацию и утолщение в определенных местах, выпот в сухожильных влагалищах и его протяженность. Пальпируя слизистые сумки, определяют их размеры, болезненность, утолщение заворотов, воспалительный выпот; попеременно сжимая сустав и слизистую сумку, определяют, удастся ли выжать экссудат из сустава в сумку и, наоборот, из сумки в полость сустава или же сообщения между ними нет. Исследуя ощупыванием нервные стволы, выясняют чувствительность их к давлению: повышение чувствительности, понижение ее вплоть до полной потери, утолщение и уплотнение нервных стволов, наличие на протяжении нервного ствола, а в ампутационных культях на концах усеченных периферических нервов болезненных вздутий — невром, а также иррадиацию болевых ощущений при надавливании на невромы.
